Мартин Блейзер - Жизнь после антибиотиков. Чем нам грозит устойчивость бактерий к антибиотикам и нарушение микрофлоры
Скажите стоматологу, что не будете принимать антибиотики, если только ему не удастся вас убедить, что пользы от них в данном случае больше, чем риска. Аксиома любой хорошей медицины – «не навреди». Поскольку мы не могли просчитать вреда от антибиотиков, эти лекарства были вне подозрений. Со многими зубными заболеваниями легче справиться либо оперативным вмешательством, либо мерами гигиены полости рта.
Прекратите пользоваться таким количеством дезинфицирующих средств. Их ключевой ингредиент, триклозан, конечно, не является антибиотиком, но он убивает бактерии при контакте{190}. Чем вам не нравятся старые добрые мыло и вода? Я пользуюсь дезинфицирующими средствами только в госпитале, когда принимаю пациентов, и во время эпидемий гриппа. Большинство микроорганизмов на моей коже живут далеко не первый год. Я знаю их, а они меня. Я могу получить бактерии от других людей, например, с поручня в метро. Естественно, совать пальцы в рот не буду, но дезинфицирующим средством себя протирать тоже. Боюсь, что удалю тем самым хорошие бактерии, которые помогают бороться с плохими, которые периодически пытаются на меня напасть.
Вернемся к вопросу, что делать, если ребенок заболел. Я не говорю, что нужно «смотреть и ждать» во всех случаях. Иногда они выглядят очень плохо, и нужно сразу же ехать к врачу. Может быть, ваши дети суетливы, у них высокая температура и затрудненное дыхание. Или же подавлены и плохо реагируют на свет и звуки. Или вздулся живот, начался сильный понос или ужасная сыпь. Это действительно экстренные случаи.
При таких событиях родители должны тщательно восстановить события дня, когда впервые проявились симптомы, и рассказать врачу все, что помнят. И без паники. После осмотра, возможно, включающего в себя анализы крови и рентген, многим детям с острой болезнью нужно немедленно дать антибиотики, чтобы избежать необратимых повреждений или смерти. Откладывать лечение, боясь нанести урон микробам-обитателям ребенка, в таком случае – ужасная врачебная ошибка. Серьезные инфекции никуда не денутся.
Таким образом, перед врачами стоит дилемма: лекарства жизненно важны, но при этом американские дети получают их слишком много{191} – более 41 миллиона курсов только в 2010 году. Большинству антибиотики на самом деле не нужны.
Оценить ситуацию не так просто, как кажется. Для точной оценки, возможно, понадобится многолетний опыт. Для врача, который торопится, гораздо легче просто выписать антибиотик любому ребенку, который пришел с соплями, больным горлом или покрасневшими барабанными перепонками. На внимательный осмотр, обсуждение с родителями, почему с лекарствами стоит повременить, ответы на вопросы, объяснения, что именно предвещает опасность и разумную фразу «Если состояние не улучшится, перезвоните завтра утром», нужно куда больше времени.
Педиатров и других медицинских работников нужно учить, чтобы они дважды подумали, прежде чем прописывать медикаменты. Нужно тщательно взвешивать каждую ситуацию. Это опасная инфекция, или же, что вероятнее, легкая, которая у подавляющего большинства пройдет сама?
Педиатров нужно не только лучше обучать, но и лучше им платить. Как ни парадоксально, врачи, участвующие в первичном уходе за нашими детьми – врачи первой линии, к которым ежедневно обращаются десятки тысяч родителей, – едва ли не самые низкооплачиваемые медики в США. Что-то не так с нашей системой, где врач, выполняющий краткую диагностическую процедуру – например, делающий рентген или несложную 15-минутную операцию, – получает намного больше, чем тот, который принимает важнейшие решения, связанные со здоровьем наших детей.
Педиатрам нужно платить достаточно, чтобы они могли методично оценивать пациентов, которых приводят на осмотр, и награждать за то, что они обсуждают с родителями каждый диагноз. Поскольку нынешняя система недооценивает подобный уход, неудивительно, что 70 % приходят к врачу с ОРВИ, а уходят с рецептом на антибиотик.
Многие просвещенные родители и хорошие врачи и медсестры пытаются изменить эти модели поведения и практики, но система восстает против. Мы повсюду сталкиваемся с бессознательными предрассудками. Считается, что уменьшение времени посещения врача с двадцати до пятнадцати, а потом и до десяти минут, сэкономит деньги. На самом деле, давая врачам меньше времени на осмотр и постановку диагноза, мы выбрасываем намного больше денег на избыточные анализы и лечение.
А еще врачи и пациенты должны знать, как на количество выписываемых лекарств влияют местные обычаи. Южане пьют на 50 % больше антибиотиков, чем жители западных штатов{192}. Я сильно сомневаюсь, что на юге бактериальные инфекции встречаются в полтора раза чаще, чем на западе. Как и количество кесаревых сечений или эпизиотомий. Подобная разница говорит о различиях в медицинской практике.
* * *Когда я обсуждаю с коллегами, что должно произойти, чтобы изменилось отношение к нашим практикам, они в основном крайне пессимистичны. Временные горизонты ужасно далекие. Привычки слишком укоренились. Люди ужасно боятся микробов. Врачам нравится чувствовать свою власть, но при этом они боятся судебных исков. Государственные регуляторы боятся принимать трудные решения, которые могут вызвать политические дискуссии или испортить им карьеру. Учреждениям здравоохранения страховые компании и государство платят за работу, а не за отказы прописывать лекарства. А фармацевтические компании полностью устраивает такой статус-кво: они получают значительные прибыли, практически не делая новых инвестиций.
Но надеюсь, что перемены все-таки произойдут быстрее. Я верю, что мы добрались до переломного момента. Как я писал в предыдущей главе, директор Центра по контролю и профилактике заболеваний недавно созвал пресс-конференцию, посвященную сопротивляемости антибиотикам; в журналах полно статей об ужасных случаях инфекций, которые не удалось вылечить; наконец, многие люди начинают понимать, что у «бактериофобии» есть серьезные недостатки. Узнав о реальных издержках и ограниченной пользе, мы поймем, что простые действия могут быть вполне оправданными.
Государства способны сделать больше для контроля над использованием антибиотиков. Блестящий тому пример – Франция. В 2001 году там был самый высокий процент приема антибиотиков{193} среди всех европейских стран. В дело вступили агентства по здравоохранению. В 2002 году Национальная компания медицинского страхования Франции запустила «национальный план сохранения эффективности антибиотиков», нацеленный исключительно на предотвращение распространения резистентных микроорганизмов.
Естественно, чтобы сократить распространение, пришлось сократить использование антибиотиков. Пациенты больниц, конечно, получают их немало, но более 80 % лекарств выписывали в поликлиниках. Именно в эту область и вмешалось государство. Основная цель: сократить количество медикаментов, прописываемых детям при острых респираторных вирусных инфекциях. Органы здравоохранения сосредоточились в первую очередь на зимних месяцах, когда таких инфекций больше всего.
Кампания называлась «Антибиотики – не автоматически»; ее целью было изменение модели поведения и пациентов, и поставщиков медицинских услуг. Поскольку во Франции была централизованная база данных выписываемых лекарств, была просмотрена большая выборка примерно между 2002 и 2006 годом; за это время выписали 453 миллиона антибиотиков – почти 10 миллионов в месяц. Для страны с населением 60 миллионов человек это очень много.
К концу кампании, к 2007 году, уменьшение составило 26 %, причем во всех регионах Франции, для всех классов антибиотиков и для людей всех возрастов. Но особенно эффективно она сработала именно для детей младше трех лет: на каждого ребенка стало приходиться уже не 2,5, а 1,6 курса в год, спад составил 36 %.
Другие французские чиновники пошли дальше. Пилотная кампания во Французских Альпах под названием «Антибиотики, только если необходимо»{194} – логичный следующий шаг после «не автоматически». Если бы США приняли подобную программу, наверняка бы постепенно сумели слезть с этой «иглы». Применение антибиотиков у детей уже уменьшилось по сравнению с пиковым значением примерно на 20 % благодаря программам, которые первоначально нацеливались на уменьшение резистентности. Программы в основном связаны с обучением врачей и других медработников «первой линии»: им объясняют, почему стоит бороться с рефлексом прописывать антибиотики по любому поводу.
В Швеции, стране с очень хорошо развитой медициной, количество медикаментов, выписываемых амбулаторным пациентам, «всего» 388 на тысячу, а не 833, как у нас, в Америке. То, что в Швеции{195} выписывают более чем вдвое меньше, говорит о реальной возможности уменьшения количества лекарств и опасности для здоровья населения.
