Саймон Сингх - Ни кошелька, ни жизни
Арчи Кокрейн
Ключевые слова в утверждении Кокрейна – “критические обзоры”: всякий, кто будет делать обзор, обязан критически оценивать каждое исследование и определять, в какой степени оно должно повлиять на окончательный вывод об эффективности той или иной терапии при том или ином заболевании. Другими словами, тщательно проведенные испытания с участием большого количества больных следует воспринимать всерьез, не очень строго проведенные испытания с небольшим числом пациентов должны обладать меньшим весом, а плохо проведенные испытания нужно вовсе игнорировать. Такой подход стал называться систематическим обзором. Это строгая научная оценка клинических исследований, относящихся к определенному методу лечения, – в противоположность тому типу отчетов, которые ВОЗ опубликовала об акупунктуре и которые можно считать не более чем дилетантскими некритическими обзорами.
Доказательный подход к медицине, как мы уже видели, предполагает рассмотрение научных данных, полученных в ходе клинических испытаний и из других источников, с целью определить наилучший метод лечения. Систематический обзор – это, как правило, заключительный этап доказательного процесса, когда на основании всех доступных данных делается окончательный вывод. Арчи Кокрейн умер в 1988 году. К тому времени идеи доказательного подхода и систематических обзоров уже прочно закрепились в медицине, однако его замыслы были реализованы в полной мере лишь в 1993 году – с основанием Кокрейновского сотрудничества. Сейчас оно состоит уже из 12 центров, расположенных по всему миру, и в нем работает свыше 10 000 медицинских экспертов, ученых-активистов, более чем из 90 стран. Они тщательно анализируют клинические испытания, чтобы “помогать людям принимать обоснованные решения за счет того, что обеспечивают, поддерживают и пропагандируют общедоступность систематических обзоров, посвященных эффективности разного рода процедур во всех отраслях здравоохранения”.
Кокрейновское сотрудничество существует уже более двадцати лет, накопив целую библиотеку, состоящую из результатов тысяч клинических исследований, и опубликовав сотни систематических обзоров. Оно не только выносит суждения об эффективности лекарственных препаратов, но и оценивает всевозможные методы лечения, а также профилактические меры, скрининговые исследования и влияние питания и образа жизни на состояние здоровья. В каждом случае абсолютно независимое Кокрейновское сотрудничество представляет свои выводы об эффективности предмета систематического обзора.
Хочется надеяться, что история Кокрейновского сотрудничества убедила читателя в том, что эта организация заслуженно пользуется уважением за свою независимость, строгость и качество работ. Значит, теперь мы можем обсудить ее систематические обзоры, касающиеся акупунктуры, зная, что приведенные в них выводы с очень высокой вероятностью верны. Кокрейновское сотрудничество опубликовало несколько обзоров, посвященных воздействию иглоукалывания при самых разных заболеваниях, опираясь в основном на данные плацебо-контролируемых клинических испытаний.
Прежде всего, нам придется огорчить сторонников акупунктуры. Кокрейновское сотрудничество заключает, что нет надежных данных, которые показывали бы, что это эффективный метод улучшения здоровья пациента, ни для каких из перечисленных ниже состояний: никотиновая и кокаиновая зависимость, стимуляция родов, паралич Белла, хроническая астма, реабилитация после инсульта, тазовое предлежание плода, депрессия, эпилепсия, синдром запястного канала, синдром раздраженного кишечника, шизофрения, ревматоидный артрит, бессонница, неспецифические боли в спине, латеральный эпикондилит, боли в плече, травма мягких тканей плеча, утренняя тошнота при беременности, трансвагинальный забор яйцеклетки, глаукома, сосудистая деменция, дисменорея, хлыстовая травма, острый инсульт. Проанализировав множество клинических исследований, Кокрейновское сотрудничество в своих обзорах приходит к выводу, что любое улучшение в результате применения акупунктуры при этих состояниях – не более чем эффект плацебо. В отчетах содержатся такие формулировки:
“Акупунктура и схожие с ней методы лечения, по всей видимости, не помогают желающим бросить курить”.
“На настоящий момент нет доказательств, что аурикулярная акупунктура эффективна при лечении кокаиновой зависимости”.
“Данных, подтверждающих эффективность акупунктуры в стимуляции родов, недостаточно”.
“Имеющиеся данные не позволяют считать акупунктуру методом лечения эпилепсии”.
Кроме того, обзоры Кокрейновского сотрудничества регулярно критикуют качество современных исследований: “Ненадлежащее качество соответствующих испытаний не позволяет сделать никаких выводов”. Тем не менее и при надежных, и при сомнительных данных итог остается прежним: несмотря на тысячелетнюю историю применения акупунктуры в Китае и десятки лет научных исследований во многих странах, нет никаких убедительных данных в поддержку эффективности этого метода ни при одном из перечисленных выше расстройств.
Такое положение дел особенно тревожно, если принять в расчет, какое лечение предлагают в наши дни во многих клиниках акупунктуры. Например, производя в интернете поиск иглотерапевта в Великобритании и переходя по первой же рекламной ссылке, легко попасть на веб-сайт какой-нибудь крупной лондонской клиники, в которой предлагают применять иглоукалывание при зависимостях, тревожности, проблемах с кровообращением, депрессии, диабете, усталости, желудочно-кишечных заболеваниях, аллергическом рините, проблемах с сердцем, повышенном давлении, бесплодии шести типов, бессоннице, болезнях почек и печени, проблемах при менопаузе, нарушениях менструального цикла, ведении беременности, утренней тошноте, тазовом предлежании плода, респираторных заболеваниях, ревматизме, сексуальных расстройствах, синусите, проблемах с кожей, болезнях мочевыделительной системы, заболеваниях, вызванных стрессом, а кроме того, для стимуляции родов, омоложения кожи лица и потери массы тела. Каждое из этих состояний по степени доказанности того, что акупунктура при нем действенна, относится к одной из трех категорий:
1. Кокрейновское сотрудничество приходит к выводу, что результаты клинических испытаний не подтверждают эффективность акупунктуры.
2. Кокрейновское сотрудничество считает, что клинические испытания проведены настолько плохо, что об эффективности акупунктуры ничего нельзя сказать наверняка.
3. Исследования так плохо проведены и их так мало, что Кокрейновское сотрудничество даже не стало работать над систематическим обзором.
Более того, систематические обзоры других организаций и университетов приводят в точности к тем же выводам, что и Кокрейновское сотрудничество. Несмотря на то, что нет никаких причин считать, будто акупунктура при всех этих состояниях оказывает какое бы то ни было воздействие, кроме эффекта плацебо, тысячи клиник в Европе и Америке продолжают предлагать лечение иглоукалыванием при таком обширном списке расстройств.
К счастью для сторонников акупунктуры, существует целый ряд болезней, при которых этот метод, согласно обзорам Кокрейновского сотрудничества, гораздо более эффективен. Сдержанный оптимизм выражается по поводу лечения тазовых, поясничных и головных болей, энуреза и проблем с шеей, болей в спине при беременности, а также тошноты и рвоты после операций и химиотерапии. То есть иглоукалывание помимо энуреза хорошо справляется только с некоторыми видами боли и тошноты.
Хотя Кокрейновское сотрудничество отзывается об эффективности акупунктуры при этих состояниях лучше всего, необходимо отметить, что его выводы очень осторожны. Например, в случае идиопатических головных болей, то есть возникающих по неясной причине, заключение гласит: “В целом, существующие данные говорят в пользу лечебного воздействия акупунктуры при идиопатических головных болях. Однако качество и количество доказательств не вполне убедительно”.
Поскольку данные положительны лишь косвенно и не вполне убедительны даже в том, что касается болей и тошноты, исследователи направили свои усилия на повышение качества и количества данных, чтобы сделать более четкие выводы. Так, один из авторов данной книги, профессор Эдзард Эрнст, принимал участие в этой деятельности. Эрнст, возглавляющий исследовательскую группу комплементарной медицины при Эксетерском университете, заинтересовался акупунктурой, когда узнал о ней в медицинской школе. В дальнейшем он посещал иглотерапевтов в Китае, провел десять собственных клинических испытаний, опубликовал более сорока обзоров, анализирующих результаты других клинических исследований акупунктуры, написал об этом книгу, а в настоящее время состоит в редакционных коллегиях нескольких журналов по этой тематике. Очевидно, что он готов непредубежденно исследовать иглоукалывание, сохраняя критическое мышление и помогая повысить качество испытаний этого метода.
