Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка
Среди факторов, способствующих преждевременному рождению ребенка, выделяются социально-экономические и медико-биологические.
Наиболее значимыми социальными факторами являются: отсутствие медицинского наблюдения и помощи беременной, дефицитное питание, неудовлетворительные бытовые условия, асоциальные формы поведения и вредные привычки беременной (употребление алкоголя, наркотиков, курение); профессиональные вредности, факт нежелательной беременности и беременность вне брака; юный (до 18 лет) либо пожилой (старше 30) возраст матери.
К важным медико-биологическим причинам недонашивания относятся: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие абортов, самопроизвольных выкидышей, короткий интервал между родами и др.), патологическое течение беременности (токсикозы, иммунологический конфликт между матерью и плодом, аномалии плаценты и др.), соматические заболевания матери, особенно с явными обострениями и декомпенсациями во время беременности. Со стороны плода причинами недонашивания являются внутриутробные инфекции, генетические заболевания.
Обычно имеется сочетание и взаимодействие нескольких факторов. Наиболее значимыми факторами риска ЗВУР являются соматическая патология беременной, приводящая к нарушениям трофики плода (гипертоническая болезнь, заболевания почек и др.), хромосомные аномалии плода, внутриутробные инфекции (входящие в группу заболеваний TORCH и другие инфекции).
Недоношенности и задержке внутриутробного развития принадлежит значительный вклад в развитие хронической патологии и детской инвалидности. Состояние здоровья недоношенных детей раннего и дошкольного возраста характеризуется худшими показателями, чем здоровье их доношенных сверстников.
Изучение параметров физического развития детей раннего возраста, рожденных преждевременно (А.А. Баранов с со-авт.), показало, что 27 % детей с ЗВУР и 19,3 % недоношенных детей, соответствовавших гестационному возрасту при рождении, имеют низкий рост (среди доношенных – 10 %). Преобладают дети с дефицитом массы тела, которая отмечается в 43,2 % у детей с ЗВУР и в 21,7 %– у детей, соответствовавших гестационному возрасту. Гармоничное развитие в раннем возрасте имеют менее 45 % среди всех недоношенных. При этом у детей с ЗВУР чаще встречается негармоничное развитие за счет дефицита массы при нормальном росте и сочетанное снижение массы и длины тела.
К дошкольному возрасту количество детей с нормальным физическим развитием уменьшается (41,6 %), в основном за счет увеличения численности детей с дефицитом массы тела и сочетанным снижением массы и длины тела. В дошкольном возрасте преобладает микросоматический соматотип (25 %). У воспитанников домов ребенка дошкольного возраста, родившихся недоношенными, микросоматической соматотип отмечается в 45–48 % случаев. По мнению профессора К. Л. Печоры, у детей, родившихся недоношенными, отмечается снижение уровня НПР. Особенно страдает речевое, сенсорное развитие, в дошкольном возрасте – мышление, внимание, память.
Практически все дети, рожденные преждевременно и воспитывающиеся в домах ребенка, имеют задержки интеллектуального развития.
Характерными психологическими качествами у них являются тревожность, трудности в общении, конфликтность, враждебность. Наиболее выражены эти признаки у детей с ЗВУР.
Уровень общей заболеваемости у преждевременно рожденных детей раннего возраста выше, чем у доношенных сверстников. При этом у детей с ЗВУР он в 1,6 раза выше, чем у недоношенных, соответствовавших своему гестационному возрасту, и в 1,8 раза выше, чем у детей, рожденных в срок. В условиях дома ребенка уровень заболеваемости среди недоношенных более чем в 2 раза выше, чем у доношенных.
В структуре заболеваемости в раннем возрасте главенствующее место занимает патология органов дыхания, в основном за счет острых респираторных инфекций. Для воспитанников домов ребенка характерны затяжные и осложненные формы заболевания, особенно у детей с ЗВУР. Второе и третье место принадлежат нарушениям со стороны нервной системы, болезням крови и кроветворных органов. Далее следуют патология пищеварительной системы и инфекционные заболевания.
По литературным данным, среди недоношенных патология нервной системы в среднем диагностируется в 70,8 % случаев, в то время как среди воспитывающихся в домах ребенка эти нарушения отмечаются у 100 % детей. Исследования показали (D. Wiedrik), что наиболее неблагоприятным следствием недоношенности являются грубые нарушения со стороны нервной системы, приводящие к инвалидности (дезабильности) ребенка. По данным Ю.И. Барашнева, при обнаружении у досрочно родившихся детей неврологических нарушений легкой и средней степени тяжести инвалидность наступает в 28,5 и 60,6 % случаев соответственно. Тяжелые повреждения, перенесенные в перинатальном и неонатальном периодах и потребовавшие применения методов интенсивной терапии и реанимации, способствуют возникновению инвалидности в 97 % случаев. Наиболее частые причины инвалидности: детский церебральный паралич, слепота, глухота, задержка умственного развития тяжелой степени, гидроцефалия, эпилепсия.
Чрезвычайно важным является тщательное динамическое наблюдение за ростом и развитием недоношенных детей с применением современных клинических и инструментальных методов и методик, позволяющих выявить тревожные признаки (Войта-диагностика, МРТ и др.). Это позволяет более результативно осуществлять профилактику формирования тяжелой инвалидности и раннюю реабилитацию детей, которым угрожает развитие инвалидности.
Болезни крови и кроветворных органов в основном представлены ранней и поздней формами железодефицитной анемии, частота которой, по данным различных авторов, колеблется от 70 до 91,1 %.
Для недоношенных детей характерна высокая частота врожденных аномалий развития, которая в 6-10 раз превышает таковую среди детей, рожденных в срок. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что наследственная моногенная, полигенная и врожденная патология служит основанием для возникновения 90 % хронических заболеваний и является одной из главных причин детской инвалидности (Ю.Е. Вельтищев с соавт.). В связи с этим становится очевидной необходимость более тщательной диагностики пороков развития, включая стигмы дисэмбриогенеза.
Состояние досрочно родившихся детей характеризуется распространенностью хронической патологии. Хронические заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации имеют в целом около 43 % недоношенных в дошкольном возрасте и около 70 % детей – воспитанников домов ребенка. В связи с этим превентивная терапия и профилактика, лечение и реабилитация (абилитация) данной категории детей являются одним из серьезнейших направлений в работе медико-психолого-педагогического персонала домов ребенка.
Недоношенные дети поступают в дома ребенка на III этапе реабилитации.
Для адекватной оценки состояния детей и оказания эффективной помощи сотрудники домов ребенка должны быть знакомы с анатомо-физиологическими особенностями недоношенных, основными принципами и современными подходами к их реабилитации.
1. Анатомо-физиологические особенности недоношенных
Телосложение недоношенных детей имеет характерные особенности: относительно большая голова, преобладание мозговой части черепа, открытые малый и боковой роднички, кости черепа податливы; слабое развитие подкожно-жировой клетчатки; низкое расположение пупочного кольца; мягкие ушные раковины, лагуно; при высокой степени недоношенности – недоразвитие ногтей; у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – недоразвитие больших половых губ и гипертрофия клитора.
Нервная система ребенка характеризуется быстрой истощаемостью физиологических рефлексов (при глубокой недоношенности отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы). Реакция на внешние раздражители замедлена; характерны мышечная гипотония и склонность к судорожным проявлениям. Детям с низкой массой тела свойственны нарушения терморегуляции вследствие незрелости центральных механизмов регуляции теплообмена.
Особенностью дыхания недоношенных является недостаточное развитие дыхательных мышц, податливость грудной клетки, ребра расположены перпендикулярно грудине. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма располагается относительно высоко. Дыхание поверхностное, частое (40–80 в минуту), объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Характерны периодические апноэ. Недоношенные предрасположены к аспирации молоком в верхние дыхательные пути при кормлении. С этим связаны особенности ухода и вскармливания. У глубоко недоношенных детей дыхание приобретает регулярность только к 3–4 месяцам жизни.
Сердечно-сосудистая система их характеризуется относительной незрелостью. Пульс лабильный, слабого наполнения, с частотой 120–160 ударов в минуту; в течение длительного времени может сохраняться открытый боталлов проток. По данным Г.М. Дементьевой, он обнаруживается у 20 % детей с гестационным возрастом 34–36 недель и более чем в 40 % случаев при гестационном возрасте меньше 34 недель. Объективные методы диагностики (ЭХО-кардиографическое, допплерографическое обследование) позволяют выявить открытый артериальный проток в 90-100 % случаев.
