Саймон Сингх - Ни кошелька, ни жизни
Понятие так называемого ослепления можно применить к исследованиям в целом, которые в таком случае будут называться слепыми клиническими испытаниями. Например, при проверке новых таблеток их дают всем больным в терапевтической группе (где проводится настоящее лечение), а в контрольной группе все получают точно такие же на вид таблетки, но без всякого действующего вещества. Важно, что сами испытуемые не знают, в какой они группе – терапевтической или контрольной, поэтому остаются слепыми в том смысле, что не подозревают, лечат их или нет. Весьма вероятно, что признаки улучшения появятся в обеих группах благодаря эффекту плацебо, ведь все участники могут думать, что получают реальное лекарство. Однако если испытываемые таблетки и в самом деле лечат, а не только оказывают эффект плацебо, в терапевтической группе улучшение состояния пациентов должно быть заметнее, чем в контрольной.
При слепом исследовании важно, чтобы испытуемых из контрольной группы и из терапевтической лечили внешне совершенно одинаково, поскольку любые различия могут повлиять на выздоровление больных и тем самым исказить результаты. Таким образом, пациенты в обеих группах должны не только получать идентичные на вид таблетки, но и проходить лечение в одном и том же месте, им должно оказываться одинаковое внимание и так далее. Все эти факторы вносят свой вклад в так называемые неспецифические эффекты. Этот собирательный термин охватывает реакции, которые объясняются контекстом процесса лечения, но не связаны напрямую с самим лечением, – в том числе и эффект плацебо.
Даже обследовать пациентов из обеих групп следует в точности одинаково, поскольку оказалось, что сам акт пристального наблюдения может привести к общему улучшению здоровья или повышению работоспособности человека. Это назвали хоторнским эффектом – термин вошел в употребление после того, как ученые посетили хоторнский завод в Иллинойсе, принадлежавший “Западной электрической компании”. Исследователи хотели выяснить, как обстановка на рабочих местах влияет на производительность завода, поэтому в период между 1927 и 1935 годами то усиливали, то убавляли искусственное освещение, то повышали, то понижали температуру в цехах и так далее. К своему удивлению, они обнаружили, что производительность труда повышается при любых изменениях. Это объяснялось тем, что, во-первых, рабочие ожидали, что перемены должны приводить к улучшениям, а во-вторых, знали, что за ними наблюдают специалисты с блокнотами. Избавиться от хоторнского эффекта в ходе любых медицинских исследований крайне трудно, но, по крайней мере, нужно добиваться того, чтобы он был одинаковым в контрольной и терапевтической группах, – тогда их можно будет честно сравнивать.
Создание тождественных условий для контрольной и терапевтической групп “ослепляет” пациентов: они не догадываются, подвергаются ли настоящему лечению или получают плацебо. Однако важно “ослепить” и всех тех, кто непосредственно выдает пилюли. Другими словами, даже врачи не должны знать, что дают пациентам – препарат-пустышку или таблетку с действующим веществом. Ведь манера поведения, энтузиазм и тон врача – все может измениться, если он будет знать, что дает просто плацебо, а значит, возможно, неосознанно подскажет это больному. Подобные утечки информации, разумеется, нарушают “слепоту” пациентов и снижают надежность клинических испытаний в целом. В результате больные в контрольной группе заподозрят, что не получают настоящего лечения, и у них не возникнет реакции на плацебо. У больных же из терапевтической группы подобных сомнений не будет, и у них, напротив, проявится эффект плацебо. Следовательно, испытания окажутся недобросовестными.
Если же ни врач, ни пациент не догадываются, с чем имеют дело – с плацебо или с потенциально действенным лекарством, то их ожидания не повлияют на результаты. Такие исследования, действительно честные и беспристрастные, называют двойными слепыми испытаниями. Теперь мы можем перечислить главные критерии, которым в идеале должны отвечать правильно организованные испытания, включая некоторые требования, сформулированные в первой главе:
1. Сравниваются контрольная группа и терапевтическая – получающая испытываемое лечение.
2. В каждой группе достаточно много больных.
3. Пациенты распределяются по группам бессистемно, случайным образом.
4. Контрольная группа получает плацебо.
5. Больные из обеих групп находятся в абсолютно одинаковых условиях.
6. Пациенты “слепы”, то есть не знают, в какую именно группу входят.
7. Врачи “слепы”, то есть не знают, действительно ли лечат того или иного пациента или дают ему плацебо.
Исследования, которые соответствуют всем этим требованиям, называются рандомизированными плацебо-контролируемыми двойными слепыми клиническими испытаниями. Они считаются наивысшим возможным стандартом медицинских исследований. Сегодня различные национальные институты, отвечающие за внедрение новых методов лечения, как правило, принимают решения на основании результатов подобных испытаний.
Иногда, однако, необходимо проводить исследования, очень близкие по формату к золотому стандарту, но без плацебо. Например, представьте, что ученые хотят испытать новое средство от какой-нибудь болезни, когда от нее уже существует до некоторой степени эффективное лекарство. Согласно третьему пункту приведенного выше списка, контрольная группа должна получать только плацебо, но это было бы неэтично, поскольку пациенты лишатся хоть сколько-то действенного лекарства. В такой ситуации контрольная группа должна получать существующее средство, а терапевтическая – новое. Испытания не будут плацебо-контролируемыми, но контроль все же будет присутствовать – его функцию выполняет уже имеющееся лекарство. В подобных исследованиях, как и в других, необходимо строго соблюдать все остальные требования, в том числе рандомизацию и двойную “слепоту”.
При проведении медицинских изысканий клинические испытания такого рода поистине бесценны. Результаты иных видов испытаний и данные из других источников могут рассматриваться, но, когда речь заходит о главном вопросе – эффективен ли тот или иной метод лечения при данном конкретном заболевании, их обычно считают гораздо менее убедительными.
Возвращаясь к акупунктуре, мы теперь можем пересмотреть условия проведения клинических испытаний 1970-х и 1980-х годов и понять, насколько правильно они были организованы, были ли в полной мере слепыми и возможно ли, что вся заявленная польза акупунктуры объясняется лишь эффектом плацебо.
Прекрасный пример типичного для тех лет испытания акупунктуры – исследование, которое в 1982 году провел доктор Ричард Коан со своими сотрудниками, желая выяснить, помогает ли в действительности акупунктура при болях в шее. Терапевтическая группа состояла из пятнадцати больных, которые проходили сеансы акупунктуры, а контрольная – еще из пятнадцати человек, остававшихся в листе ожидания. Поклонникам акупунктуры результаты показались бы крайне убедительными: в группе, которую лечили акупунктурой, 80 % больных заявили, что им стало лучше, а в контрольной группе таких оказалось лишь 13 %. Причем пациентам из терапевтической группы стало настолько легче, что они вдвое уменьшили дозу принимаемых болеутоляющих, тогда как пациенты из контрольной группы – всего на одну десятую часть.
Сравнение терапевтической группы с контрольной показывает, что улучшение, обусловленное акупунктурой, так сильно, что естественным выздоровлением его объяснить сложно. Но какие же факторы его вызвали – психологические, физиологические или, может быть, их сочетание? Удалось ли иглоукалыванию запустить подлинный механизм исцеления или же оно лишь вызвало эффект плацебо? Последний вариант следует рассмотреть очень серьезно, поскольку акупунктура обладает некоторыми чертами, делающими ее идеальным методом плацебо: иглы, слабая боль, небольшая инвазивность, экзотичность, фантастическая реклама в прессе и корни, уходящие в древнюю мудрость.
Так вот, клиническое исследование доктора Коана, как и многие другие испытания, проведенные в то время, отличались одной неприятной особенностью: не позволяли определить, приносит ли акупунктура реальную пользу или дело лишь в эффекте плацебо. Чтобы выяснить, действительно ли иглоукалывание полезно, следовало бы давать контрольной группе плацебо – нечто, воспринимаемое в точности как акупунктура, но не оказывающее ни малейшего воздействия. К сожалению, найти такое плацебо оказалось чрезвычайно трудно: как придумать метод, который походил бы на акупунктуру, но при этом не был бы ею? Как “ослепить” пациентов, чтобы они не знали, подвергаются ли иглоукалыванию?
