Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка
Максимальное накопление антител отмечается к 3 месяцам после заражения, через 6 месяцев их содержание снижается до 5–9%, а в поздние сроки до 1 %. В стадии СПИДа антитела могут отсутствовать, но из-за массивного разрушения клеток возможно выявление ВИЧ-инфекции. В этой заключительной стадии антитела способны нейтрализовать вирус, циркулирующий в крови, но внутриклеточный ВИЧ для них недоступен.
В качестве дополнительных методов лабораторной диагностики при ВИЧ используется определение количества Т4-лимфоцитов, которое резко снижается. Так, если в норме, без иммунодефицита, отношение Т4/Т8 равно 1,8–2,2, то при СПИДе оно менее 1,0
Диагностическое значение могут иметь резкое увеличение в крови иммуноглобулинов классов A, G, Е, а также прогрессирующая лимфопения, эритропения, тромбоцитопения и эозинофилия.
Лечение комплексное, проводится по нескольким направлениям.
Первое – воздействие на вирус. В качестве противовирусных препаратов используются азидотимидин (АЗТ), дидезоксицитидин (ДДЦ), диданозин (ДДН), циклоспарин А, интерферон (лейкоцитарный) и др.
Второе – восстановление иммунитета, для чего применяются препараты тимуса: тималин, тактивин, тимазин, интерлейкин-2, левамизол (декарис) и др.
Третье – иммунозаместительная терапия: переливание лимфоцитарной массы, пересадка костного мозга, плазмаферез и др.
Четвертое – лечение оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний.
В конечном итоге стоимость комплексного лечения в год составляет 200–250 тыс. руб. (В.В. Покровский). С другой стороны, необходимость ежедневного усвоения большого числа медикаментозных средств на протяжении всей жизни делает прогноз этого заболевания крайне тяжелым. Достаточно сказать, что среди больных, выявленных до 1982 г., к настоящему времени умерло около 90 %.
Диспансеризация при ВИЧ-инфицированностиДиспансеризация проводится в зависимости от выраженности инфекции.
Первая группа – инфицированные ВИЧ без клинических проявлений. Обеспечиваются регулярным медицинским осмотром и раз в год осуществляется госпитализация в специализированный стационар, где проводится всестороннее обследование и обсуждается план дальнейшего лечения. Остальное время дети находятся по месту своего проживания, контактируя со всеми окружающими, режим общий.
Вторая группа включает ВИЧ-инфицированных с клиническими признаками заболевания (длительная лихорадка, увеличение лимфатических узлов, потливость, симптомы энцефалопатии и др.). Эти больные дважды в год госпитализируются в специализированный стационар. Режим щадящий, контакты ограничены.
Третья группа – больные с оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, генерализованный кандидоз и герпетическая инфекция, цитомегалия и прочее). Они должны находиться в стационаре до стойкой стабилизации состояния.
Профилактика ВИЧ-инфекцииПротивоэпидемический режим при наличии ВИЧ-инфицированных детей предусматривает должную обработку предметов, которыми пользуется ребенок. Так, белье, зубные щетки, игрушки, перевязочный материал дезинфицируются кипячением в течение 20–25 мин, инструменты, катетеры, зонды из резины на 15 мин помещаются в моющий раствор при t +50 °C. Моющие растворы должны иметь разрешение на применение в детском учреждении. Биологические материалы дезинфицируют гипохлоридом Na в соотношении 1:5 в течение часа, а затем – в канализацию. Посуду, предметы ухода обезвреживают в течение часа в 3 %-ном растворе хлорамина, 4 %-ном растворе перекиси водорода с моющим средством – 0,1 %-ным раствором сульфохлорантина. Для санитарно-технического оборудования можно использовать Доместос. Обслуживающий персонал, а также сотрудники лабораторий должны обследоваться на наличие антител к ВИЧ один раз в год.
Важное значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови, применение шприцов разового использования и др.
Наряду с внутриутробным инфицированием заражение детей может произойти в семьях высокого риска (больные СПИДом, наркоманы, работники секс-бизнеса).
В конечном итоге следует учитывать, что при работе с инфицированными детьми заражение возможно в основном только при попадании крови этих детей (порезы, ушибы, укусы и др.) на поврежденную кожу, слизистые. Следовательно, при таких ситуациях обработку необходимо осуществлять в перчатках одноразового применения, а использованный перевязочный материал соответственным образом обрабатывать и ликвидировать.
Активная профилактика находится в стадии разработки. Ожидается, что в ближайшие 5-10 лет будут получены эффективные и безвредные вакцины против ВИЧ-инфекции. Однако высокая степень изменчивости вируса иммунодефицита вносит большие сомнения в эти оптимистические ожидания.
Беременность и ВИЧС каждым годом сокращается разница в частоте инфицированности ВИЧ между мужчинами и женщинами. Так, если в 1982 г. это соотношение составляло 15:1, то в 1990-м – 9:1, в 1995-м – 4:1. На первых этапах этого процесса заражение чаще всего происходило через инъекционные наркотики, в настоящее время резко возрастает процент половой передачи. Естественно, что наибольшая часть инфицированных женщин – это женщины детородного возраста, поэтому растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Так, в 2000 г. в РФ родилось почти 2 тыс. таких детей, в 2003 г. – уже 4 тыс. В целом за последние 6 лет число ВИЧ-инфицированных беременных выросло в 450 раз. Следовательно, появились новые сложные, ранее не известные проблемы, которые приходится решать в повседневной практике. Так, в настоящее время ВИЧ-инфицированным беременным рекомендуется вводить азидотимидин (АЗТ) или его новую разновидность – ретровир, что снижает риск заражения плода в 3–4 раза. Есть отечественный аналог – тимазид. К сожалению, спустя несколько месяцев к АЗТ и его производным формируется привыкание не только у женщин, но и у их детей. Поэтому разрабатываются и другие препараты. Так, фосфазид (или зидофудин) снижает внутриутробное инфицирование почти в 3 раза.
В итоге назначение современных препаратов ВИЧ-инфицированной беременной и в усиленном режиме – в родах, а также ребенку в первые дни жизни позволяет снизить риск передачи ВИЧ с 25–50 до 0,5 % (И. Шамов). Благодаря этим средствам в середине 90-х годов XX столетия удалось снизить темпы распространения ВИЧ-инфекции в Европейском регионе и Северной Америке, так как они обеспечивают и определенный противоэпидемический эффект.
Предлагается наряду с антивирусной терапией проводить кесарево сечение при ВИЧ-инфицированности, чтобы исключить возможность заражения плода при его прохождении через родовые пути.
Грудное вскармливание все же рискованно, особенно если заражение женщины произошло после родов. По последним данным, немало детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, оказываются свободными от заражения. Однако после рождения в их крови могут содержаться материнские тела против ВИЧ. С другой стороны, иногда у ВИЧ-инфицированной матери могут и отсутствовать антитела – в зависимости от сроков ее заражения, а следовательно, они могут отсутствовать и у ее ребенка.
Таким образом, в том и другом случае необходимо повторное обследование малыша. Его следует проводить в 6 месяцев, когда материнские антитела уже отсутствуют. С другой стороны, к этому сроку, а иногда и позже, если все же заражение ребенка состоялось, могут появиться «собственные» антитела. Поэтому для окончательного решения вопроса об инфицированности обследование необходимо провести в годовалом возрасте и далее – в 1 год 6 месяцев.
В конечном итоге дети, не зараженные от ВИЧ-инфицированных матерей, снимаются с диспансерного учета только в 3 года.
Проблемы «отказных» детейСреди ВИЧ-инфицированных детей основная их часть, как известно, это дети, от которых отказываются матери. Как уже подчеркивалось, только в возрасте года-полутора лет ребенка можно определить, инфицирован он или нет.
Сразу после рождения такие дети оказываются в инфекционной больнице, в структуре которой находится центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Однако их годичное пребывание в этих условиях невозможно. Вопросы дальнейшего пребывания таких детей в подобных центрах сейчас активно обсуждаются медицинской общественностью. Возникают предложения о создании для «отказных» инфицированных детей специализированных учреждений типа домов ребенка.
Вместе с тем пребывание ребенка в подобном учреждении является нарушением его прав по сохранению врачебной тайны о его заболевании, это записано в федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации ВИЧ-инфекции».
