П. Заблудовский - История медицины
Современник Боткина, другой крупнейший русский терапевт-клиницист того же периода Г. А. Захарьин (1829-1897) был профессором Московского университета (если в деятельности С. П. Боткина большое место занимали теоретическое обоснование и подкрепление клиники физиологией, фармакологией, экспериментальной патологией, то Г. А. Захарьин основное внимание уделял клинической лечебной деятельности. Продолжая традиции С. Г. Зыбелина (XVIII в.) и М. Я. Мудрова (первая половина XIX в.), он стремился индивидуализировать каждый случай заболевания, не допуская шаблона. Клиника его особенно славилась детально разработанным, по определению французского клинициста Анри Юшара, «доведенным до высоты искусства» расспросом больного. В ряде случаев умелый расспрос помогал выяснить те обстоятельства, которые не удавалось обнаружить при объективном исследовании, особенно в начальных стадиях болезни. Слушатели лекций Г. А. Захарьина высоко ценили их. Об этом вспоминали А. П. Чехов, С. И. Мицкевич и др.
Значительны заслуги Г. А. Захарьина в применении и изучении отечественных минеральных вод и целебных ресурсов разных местностей в целом. Им опубликованы статьи, посвященные отдельным лекарственным средствам, назначение которых он считал оправданным и необходимым; им составлены сборники клинических лекций («Клинические лекции», вып. I-IV. – М., 1889-1894; «Клинические лекции и избранные статьи». – М., 1909-1910, и др.).
Ученики Г. А. Захарьина и врачи, связанные с его клиникой, как и выходцы из клиники С. П. Боткина, стали не только терапевтами, но и представителями других врачебных специальностей. К числу его последователей принадлежат педиатр Н. Ф. Филатов (1847-1902), акушер-гинеколог В. Ф. Снегирев (1847-1916), невропатолог А. Я. Кожевников (1836-1902).
А. А. Остроумов (1845-1908), также видный представитель отечественной клинической медицины второй половины XIX в., профессор Московского университета, был последователем С. П. Боткина и Г. А. Захарьина. С первым его сближало признание тесной связи медицины с естествознанием. В течение 5 лет он, находясь за границей, работал главным образом в области физиологии. Первые работы А. А. Остроумова посвящены физиологии (диссертация «О происхождении первого тона сердца» и др.). Начав клиническую деятельность, А. А. Остроумов подобно С. П. Боткину оборудовал на личные средства небольшие лаборатории для научной работы – физиологическую, фармакологическую, химическую, которых не было при клинике. Как и Т. А. Захарьин, А. А. Остроумов последовательно проводил тщательное индивидуализированное изучение и лечение каждого больного, продолжал дальнейшее усовершенствование детального расспроса больных. Особенно ценная сторона клинического учения А. А. Остроумова – его взгляды на значение среды как фактора, который может, с одной стороны, вызывать заболевания, а с другой – способствовать выздоровлению и укреплению организма. «Цель клинического исследования, – говорил он во вступительной лекции, – изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде»[73].
Организатор и теоретик советской медицины 3. П. Соловьев подчеркивал большое значение этой позиции А. А. Остроумова: «Мы имеем хороших предшественников, Мысль о том, что между лечебной и профилактической медициной нет непроходимой грани, что лечебная и профилактическая медицина теснейшим образом связаны между собой, – это мысль далеко не новая. В свое время А. А. Остроумов в своих клинических лекциях, которые должны стать настольной книгой каждого врача, писал, я бы сказал, золотые слова, излагая необычайной ценности мысли, которые в свое время не были поняты… Здесь устанавливается именно то, что нам сейчас так необходимо и что иначе не назовешь, как синтез лечебной и профилактической медицины»[74].
Понимание задач медицинской науки, медицинского образования, практической медицинской деятельности С. П. Боткиным, Г. А. Захарьиным, А. А. Остроумовым, их ближайшими учениками и соратниками, как и другими выдающимися врачами-клиницистами прошлого века, имело характеризовавшие каждого из них черты и особенности. В то же время им присущи общие черты. В настоящее время советская клиническая медицина изучает и развивает ценные стороны их наследия как взаимно дополняющие друг друга.
На рубеже XIX и XX вв. и в первые два десятилетия XX столетия выделяется деятельность В. П. Образцова (1851-1920) в Киеве и основанной им здесь клинической школы. В. П. Образцов разработал новые методы диагностики заболеваний органов брюшной полости путем глубокой скользящей пальпации. Как ранее перкуссия, введенная Л. Ауэнбруггером и Ж.-Н. Корвизаром, и аускультация, предложенная Т. Лаэннеком, позволили поставить на научную почву исследования органов грудной полости и лечение их заболеваний, так и методы, введенные В. П. Образцовым, дали возможность проводить научно обоснованную диагностику и лечение поражений жизненно важных органов брюшной полости. В области сердечно-сосудистых заболеваний В. П. Образцовым предложен метод непосредственной перкуссии одним пальцем, установлены новые акустические феномены – различные «мелодии сердца», ритм сердечного галопа, бисистолия Образцова. Совместно со своим последователем Н. Д. Стражеско (1876-1962) В. П. Образцов описал клиническую картину тромба венечных артерий сердца с инфарктом миокарда, что позволило прижизненно диагностировать заболевание, до того определявшегося только при патологоанатомическом исследовании (совместный доклад на I съезде Российских терапевтов в 1909 г., публикация в 1910 г.).
Там же, в Киеве, видным терапевтом и создателем клинической школы был Ф. Г. Яновский (1860-1928). Важные исследования проведены им при болезнях легких.
В значительной мере под влиянием терапевтической клиники как наиболее общей складывались многие другие клинические дисциплины. На материале клиники внутренних болезней формулировались общемедицинские положения. Так, педиатр Н. П. Гундобин (1860-1918) развивал в педиатрии положения, близкие к направлению С. П. Боткина. Он сам был не только клиницистом, но в значительной мере и экспериментатором, анатомом, физиологом. Большой коллективный труд «Особенности детского возраста – основные факты к изучению детский болезней» (СПб., 1905), к составлению которого Н. П. Гундобин привлек более 50 детских врачей (ученых и практиков), позволил разработать естественнонаучные основы (анатомические, физиологические, биохимические и др.) клинической педиатрии.
Н. Ф. Филатов (1847-1902) как клиницист в большей Мере шел по пути Г. А. Захарьина, считая его клинику своей «путеводной звездой». «Он обладал, – писал о Н. Ф. Филатове его последователь В. И. Молчанов, – совершенным даром наблюдения и подмечал такие тонкие особенности болезней, которые ускользали от внимания других»[75].
Основателями крупных отечественных школ по своей специальности были акушеры-гинекологи А. Я. Крассовский (1821-1898), В. Ф. Снегирев (1847-1916), Д. О. Отт (1853-1929), невропатолог А. Я. Кожевников (1836-1902). С именем А. Я. Кожевникова связана изученная и описанная им форма эпилепсии. Психиатром с мировым именем был С. С. Корсаков (1854-1900). Им изучены и описаны виды психоза, разработана вошедшая в науку классификация психических болезней, создана большая школа, к которой принадлежат многие отечественные психиатры – клиницисты и общественные врачи.
Центрами разработки клинической медицины как научной отрасли наряду с университетскими клиниками и клиниками Военно-медицинской академии, явились крупные больницы. В их стенах проводились многочисленные исследования, ставшие крупным вкладом в медицинскую науку. Такими больницами, ставшими в настоящее время научно-клиническими учреждениями, были, например, Обуховская больница в Петербурге (ныне клиника Военно-медицинской академии), Солдатенковская больница в Москве (ныне Клиническая больница им. С. П. Боткина), Александровская больница в Киеве (ныне клиническая Октябрьская больница), Городская больница в Одессе и многие другие крупные больницы в Казани, Харькове и других городах страны.
* * *Во второй половине XIX – начале XX в. развитие получили (прежде всего в городах, промышленных центрах, а позднее и на селе) санитарные мероприятия,, направленные на оздоровление условий жизни населения и предупреждение болезней. Проведение санитарных мероприятий потребовало развития гигиенической науки. Эта необходимость определялась ростом городов, промышленных предприятий, строительством путей сообщения, т. е. развитием капитализма в стране.
В связи с не прекращавшимися эпидемиями холеры, тифов и др. также назрела необходимость развития гигиены и проведения санитарных мероприятий. Формирование научной гигиены стало возможным благодаря успехам ряда отраслей естествознания: химии, биологии, физиологии, позднее микробиологии. На основе этих дисциплин возникли гигиенические лаборатории, центры гигиенической науки, давшие возможность исследовать различные факторы внешней среды физическими, химическими, микробиологическими методами. Кафедры гигиены в высших учебных заведениях России начали функционировать в 60-70-х годах XIX в.
