П. Заблудовский - История медицины
Вслед за Л. Пастером микробиологией занялись многие ученые мира. Среди них видное место занимает немецкий врач Р. Кох (1843-1910). Занимаясь изучением сибирской язвы, он в 1876 г. пришел к выводу, что в случаях заболевания, когда обнаружить микробы не удается, они все же существуют, но в других формах. Это привело к открытию спор и их свойств сопротивляемости и способности вырастать в зрелые формы микроба (рис. 18).
Рис. 17. Луи Пастер в бактериологической лаборатории.Совершенствуя методы микроскопических исследований, используя твердые питательные среды, окрашивание микробов анилиновыми красками, маслянистую иммерсию и конденсор Аббе Р. Кох в 1882 г. открыл возбудитель туберкулеза, названный затем палочкой Коха, а в 1883 г. – холерный вибрион. Накопив огромный экспериментальный материал, он попытался изложить общую концепцию патологического инфекционного процесса, которая сводилась к следующим трем положениям (триада Коха): 1) обязательное нахождение возбудителя во всех случаях заболеваний; 2) получение чистой культуры возбудителя; 3) необходимость воспроизведения идентичного заболевания прививкой культуры на животном.
Увлекшись микробиологическими исследованиями и изучением биологических свойств возбудителей болезней, Р. Кох сосредоточил внимание на роли микроорганизмов в патологических процессах (проникновение в организм, количество и вирулентность), недооценив роль организма (макроорганизма), на который воздействуют возбудители, его реакции, социальные условия, в которых живет человек. Выяснив, что в патологическом процессе главную роль играет не сам микроорганизм, а продукты его жизнедеятельности – токсины, Р. Кох в 1890 г. предложил использовать токсин туберкулезной палочки (туберкулин) для лечения туберкулеза. Вначале вызвавшее бум в медицинской практике, это средство не оправдало надежд и быстро перестало применяться.
Сложившиеся у Р. Коха метафизические взгляды на жизнедеятельность микроорганизмов и их роль в болезненном процессе не дали ему возможности по достоинству оценить теорию фагоцитоза русского ученого И. И. Мечникова (см. ниже).и поставили его в лагерь открытых противников данного учения.
Работами Л. Пастера, Р. Коха, их учеников и последователей в ряде стран было окончательно установлено микробное происхождение инфекционных заболеваний. В 70-90-х годах XIX в. было открыто подавляющее большинство этих болезней.
Нахождение в крови заболевшего и реконвалесцента веществ, выработанных организмом в качестве противоядия (антитоксины Беринга и Эрлиха, бактериолизины Пфейфера и др.), опять привлекло внимание к гуморальным факторам болезненных процессов. Одновременно открылись широкие возможности для успешной борьбы с болезнями и их предупреждения (разработка и применение вакцин, сывороток и других биологических препаратов).
Рис. 18. Роберт Кох в бактериологической лаборатории.Все эти достижения в области медико-биологических наук на фоне запросов общественного развития способствовали коренному переустройству клиники и развитию гигиены. Начало формироваться и утверждаться естественнонаучное направление в медицине. Этому в значительной степени способствовали успехи физики и химии, позволившие применить более усовершенствованную термометрию в середине XIX в., офтальмоскопию (Гельмгольц, 1851), отоларингоскопию (Чермак, 1858), графическую запись ритмов сердца (кимограф Людвига, 1847), ввести в клиническую практику ряд эндоскопических приборов для исследования изменений в полых органах, расширить арсенал лекарственных средств на основе синтеза анилиновых красок и т. д.
Перестройка деятельности клиник началась в основном с конца XVIII – начала XIX в., но особенно интенсивно этот процесс осуществлялся с середины XIX в., когда были сделаны крупные естественнонаучные открытия, описаны достижения экспериментальной физиологии и патологии, выяснено значение микробиологии для объяснения этиологии и патогенеза болезней, для их лечения и профилактики и т. п. Но еще до этого закладывались основы нового подхода к объяснению причин болезней, их течения, диагностики и лечения. Этот процесс был очень противоречивым и сложным. Например, в XVIII в., когда широким потоком в медицину вливались различные спекулятивные течения и направления (анимизм Шталя, теории Кулена, Броуна и др.), старая венская клиническая школа в лице Г. Ван-Свитена, А. Гаена, М. Штоля, П. Франка и др. не только продолжила линию клинического наблюдения, воспринятую от Бурхаве, но и упрочила ее. Один из представителей школы А. Гаен (1700-1776) при всей слабости мировоззренческих позиций (дань мистике, колдовству) внес крупный вклад в утверждение и расширение клинических начал с позиций гуморально-патологического подхода к объяснению причин и течения болезней. Он поставил на прочную основу клиническое преподавание и многое сделал для перестройки деятельности клиник. Однако А. Гаен встретил в штыки и осмеял предложение практического венского врача Л. Ауенбруггера (1722-1809) распознавать болезни грудной клетки путем перкуссии, которой позднее было суждено войти в практику в качестве одного из основных методов диагностики (см. выше).
Только в конце XVIII в. французский врач Ж.-Н. Корвизар (1755-1821) воспользовался открытием Л. Ауенбруггера и после 20 лет применения перкуссии на практике опубликовал в 1808 г. перевод его работы на французский язык, сопроводив ее комментариями, историями болезни и дополнениями. С этого времени метод Ауенбруггера получил распространение. Особенно активно он был внедрен в России, где был еще более разработан и усовершенствован.
Следующим важным шагом в диагностике болезней органов грудной клетки явилась разработка метода выслушивания грудной клетки с помощью стетоскопа (аускультация) Р. Лаэннеком (1781-1826). Ученик К. Биша и Ж. Корвизара, он также стремился связать данные патологоанатомических вскрытий с прижизненными клиническими симптомами. Воспользовавшись указанием Гиппократа на выслушивание грудной клетки ухом, Р. Лаэннек вначале применил этот способ в его первоначальном варианте, а потом прибегнул к использованию полых предметов, которые затем были моделированы в стетоскоп. В 1819 г. после разработки метода он опубликовал свой труд «О посредственной аускультации».
P. Лаэннек (1781-1826).В деятельности Р. Лаэннека и его последователей получила довольно значительное развитие семиотика (учение о признаках) болезней органов дыхания. Им были описаны различные виды дыхания, хрипы, металлический звук, оттенки кашля, голоса и т. п. Особенно важное значение имели его работы по описанию клинической и патологоанатомической картины туберкулеза, которому он дал название. Ему также принадлежит описание цирроза печени (лаэннековский цирроз).
Метод аускультации, как и метод перкуссии, быстро начали применять в России: Н. Чаруковский в Петрограде, В. Герберский и Ф. Римкевич в Вильно, М. Мудров и Г. Сокольский в Москве и т. д. (см. ниже).
Большой вклад в развитие методов изучения органов грудной клетки внесла новая венская школа в середине XIX в., возглавляемая И. Шкодой (1805-1881) и И. Дитлем (1804-1874). Сюда возвратился из Франции обновленным непризнанный в свое время метод перкуссии, здесь получил усовершенствование метод аускультации. И. Шкода, например, дал ряд новых характеристик явлений, наблюдаемых в легких, создал собственную классификацию шумов. Благодаря его усилиям получила дальнейшее развитие симптоматика болезней, которая обогатилась широким кругом признаков. Это способствовало значительному углублению диагностики болезней, в то время когда терапевтические возможности резко отставали и по сути дела были на уровне XVIII в., что в свою очередь привело к разочарованию и скептицизму в области терапии, получившему выражение в терапевтическом нигилизме.
И. Шкода призывал «не нарушать чистого течения болезни лекарствами», считая это прерогативой самой природы: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами».
Более крайние позиции терапевтического нигилизма занял И. Дитль, который в 1848 г. выступил против большого потока лекарств и все еще широко применявшихся кровопусканий, утверждая выжидательный образ действий у постели больного. Он исходил из того, что только природа способна излечить больного.
Отрицая существующую лекарственную терапию и признавая лечебную силу природы, И. Дитль рекомендовал изучать целебные силы природы, чтобы определить область и объем приложения сил врача: «Прежде всего мы должны выяснить границы участия природы, ибо, доколе мы не знаем, что в состоянии сделать природа, мы не можем знать, что собственно предстоит делать нам. Испытать целебную силу природы – значит сделать первый шаг к знанию».
