Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.
Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют переливание крахмалов.
При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами. Допамин в дозе 1–5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин – вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин – положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.
Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.
5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).
Лечение ТЭЛА необходимо проводить в блоках ИТ – реопрепараты, гепарин с переходом на варфарин, который следует применять как минимум 6 месяцев после перенесенной ТЭЛА.
Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложненийПрофилактика ТГВ и ТЭЛА производится в зависимости от риска развития этой патологии немедикаментозными методами и путем назначения антикоагулянтной терапии.
Неспецифические мероприятияДля предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены физические (механические) методы. К ним относят различные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращает ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.
Одной из самых технически простых и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет снизить частоту развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.
Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных.
Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30°). Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии голеней и интраоперационной электромиостимуляции с помощью специальной аппаратуры.
Среди мероприятий неспецифической профилактики, наряду с ранней активизацией больного, большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
Фармакологические средства профилактики
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены:
1. низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс);
2. дезагреганатами (аспирин);
3. нефракционированным гепарином (НФГ);
4. низкомолекулярными гепаринами (НМГ): эноксапарин, надропарин и др.
5. непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.).
Алгоритм профилактики венозных тромбоэмболических осложнений Степень риска Способ профилактики Низкая ранняя активизация больных * эластическая компрессия нижних конечностей * Умеренная НМГ (эноксапарин/клексан 20 мг) х 1 раз в сутки п/к или НФГ 5000 ЕД х 2–3 раза в сутки п/к или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног Высокая НМГ (эноксапарин/клексан) 40 мг) х 1 раз в сутки п/к или НФГ 5000 – 7500 ЕД х 3–4 раза в сутки п/к + методы ускорения венозного кровотока Особые случаи лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра)Примечание: * – указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам
Профилактические мероприятия необходимо начинать до операции в связи с тем, что в 50% случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе. Первая доза НФГ вводится за 2 часа до начала хирургического вмешательства.
В случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения, гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 часов.
Профилактически антикоагулянтную терапию после операции следует проводить в течение не менее 7–10 дней.
Острая кровопотеря
Кровопотеря – это распространенное и эволюционно самое древнее повреждение организма человека, возникающее в ответ на потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.
Классификация кровопотериСостояние организма, возникающее вслед за кровотечением зависит от развития этих приспособительных и патологических реакций, соотношение которых определяется объемом потерянной крови. Повышенный интерес к проблеме кровопотери обусловлен тем, что практически все специалисты хирургического профиля встречаются с ней достаточно часто. Кроме того, показатели летальности при кровопотере до настоящего времени остаются высокими. Кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) менее чем за 2 часа считается массивной и опасной для жизни. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока, что наиболее убедительно представлено в классификации П. Г. Брюсова (1998), (табл.1).
Классификация кровопотериПо виду
1. Травматическая, раневая, операционная)
2. патологическая (заболевания, патологические процессы)
3. искусственная (эксфузия, лечебные кровопускания)
По быстроте развития
1. острая (› 7% ОЦК за час)
2. подострая (5–7% ОЦК за час)
3. хроническая (‹ 5% ОЦК за час)
По объему
1. Малая (0,5 – 10% ОЦК или 0,5 л)
2. Средняя (11 – 20% ОЦК или 0,5 – 1 л)
3. Большая (21 – 40 % ОЦК или 1–2 л)
4. Массивная (41 – 70 % ОЦК или 2–3,5 л)
5. Смертельная (› 70% ОЦК или более 3,5 л)
По степени гиповолемии и возможности развития шока:
1. Легкая (дефицит ОЦК 10–20%, дефицит ГО менее 30%, шока нет)
2. Умеренная (дефицит ОЦК 21–30%, дефицит ГО 30–45%, шок развивается при длительной гиповолемии)
3. Тяжелая (дефицит ОЦК 31–40%, дефицит ГО 46–60%, шок неизбежен)
4. Крайне тяжелая (дефицит ОЦК свыше 40%, дефицит ГО свыше 60%, шок, терминальное состояние).
За рубежом наиболее широкое распространение нашла классификация кровопотери, предложенная Американской коллегией хирургов в 1982 году, согласно которой выделяют 4 класса кровотечений (табл.2).
Таблица 2.
Класс Клинические симптомы Объем кровопотери (%) I Ортостатическая тахикардия 15 II Ортостатическая гипотензия 20–25 III Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия 30–40 IV Нарушение сознания, коллапс более 40Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и, соответственно, уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Перераспределение органного кровотока (централизация кровообращения) позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Критическое состояние, называемое шоком, неизбежно развивается при потере 30% ОЦК, а так называемый «порог смерти» определяется не объемом кровотечения, а количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Для эритроцитов этот резерв составляет 30% глобулярного объема (ГО), для плазмы только 70%.
