Кристофер Фрит - ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение
В некоторых исследованиях, в частности, применяется категория шизофренических расстройств личности. Иногда эти расстройства личности переходят в открытую шизофрению, но обычно это стабильное и неизменное состояние, относительно часто встречающееся у близких родственников пациентов с шизофренией, и оно считается частью генетического «спектра» шизофрении. Критерии DSM-IV для этого заболевания показаны в рамке.
Очевидно, что совершенно разные картины наблюдаются в зависимости от пяти из девяти категорий А, выбранных для рассмотрения. При одном наборе больные должны иметь особенности, которые относятся к шизофрении, если наблюдаются какие-то постоянные симптомы. При другом наборе свойств картина может оказаться хорошо знакомой. Многие из нас знакомы с людьми, которые кажутся немного эксцентричными, но никак не больными. Где мы должны провести здесь границу?
На практике многие люди, которым поставили диагноз шизофрении, имеют тяжелое и постоянное умственное расстройство, которое сохраняется или возвращается, несмотря на лечение. У этих людей наблюдается очевидный и постоянный бред и галлюцинации, они теряют контакт с реальностью. Здесь граница диагностики прочерчена на основании того, что эти люди не могут функционировать в нашем обществе без значительной посторонней помощи.
Конструкция шизофрении не изменилась значительным образом со времен предположений Крепелина. Его концепция остается достаточно сильной, но на ее границах остаются области неопределенности, и не похоже, что она улучшилась с тех пор, как мы получили понимание реальной нейронной основы этого заболевания.
Критерии DSM-IV для диагноза шизофрении
А. Распространяющийся тип социального и межличностного дефицита, отмеченного острым дискомфортом и уменьшенной способностью тесных взаимосвязей, а также нарушением восприятия и познания, и эксцентричностью поведения, которые начинаются в раннем взрослом возрасте и присутствуют в различных контекстах, как указано по пяти (или больше) признакам из числа следующих:
1 Идеи отношения лично к себе (бредовое представление о том, что ТВ или радио обращаются лично к нему или что другие говорят и думают о нем).
2. Ложное или маргинальное представление, которое влияет на поведение и не совпадает с субкультурными (традиционными) нормами (суеверия, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство». У детей и взрослых — странные фантазии и тревоги).
3. Необычное восприятие, включая телесные иллюзии.
4. Спутанная речь и мышление (расплывчатая, привязанная к обстоятельствам, метафорическая, слишком подробная, стереотипная).
5. Подозрительность или параноидальное воображение.
6. Несоответствующие или зажатые аффекты.
7. Странное поведение или внешность, эксцентричные или специфические.
8. Отсутствие близких друзей или тех, кому доверяют, помимо родственников первой степени.
9. Излишнее социальное беспокойство, которое не уменьшается при знакомстве с предметом и обычно бывает связано с параноидальными страхами, а не отрицательными суждениями о себе.
Глава 3
Работа интеллекта при шизофрении
Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определении деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэтому, конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже видели, снижение функции продолжает оставаться требованием в самых современных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа этого снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «деменция прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поскольку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Старческая деменция является снижением интеллектуальных способностей, связанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентироваться (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывчивы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как будто не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменцию при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижение интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «ослабление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно формируют основное направление воли, в результате… появляется эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремиться к чему-то, способности независимых действий».
Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поводу организации нервной системы, которые циркулировали в то время. Считалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» аспектов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низкими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали механизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней контроля, при которой каждый более высокий уровень контролировал более низкий. Однако более высокие уровни считались более хрупкими и тем самым более легко уязвимыми при наличии временных или постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со стороны вышележащих центров считалось процессом распада, противоположным процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние алкоголя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми добровольцами.
Так что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, отражала разрушение функции, при которой центры сознания переставали контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере управления волей» и «потере способности действовать независимо». Касательно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание отказа того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» — системы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответствующие действия, которые должны выполнять нижележащие системы «рабыни». Как мы увидим далее, это формулирование основного дефицита познания, связанного с шизофренией, было снова введено нейрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот факт, что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен общий дефицит интеллекта.
Шизофрения и интеллектОсновной заботой психологии XX века было определить и измерить интеллект. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что разные интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелировать друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет большой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности — регистрировать производительность при выполнении широкого спектра задач разного типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (IQ) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная как WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50 % в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений таковы, что около 70 % общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число IQ имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 единиц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекта пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно ниже ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с участием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, средний IQ составил 93, по сравнению со 111 у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были получены во многих других исследованиях.
Снижается ли интеллект при шизофрении?Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют тесты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно указывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеется, могут быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить программу вузов, как показано ниже.
Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших пациентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно было ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хорошо. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли тесты IQ даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, что в большинстве случаев у нас нет показателей IQ, полученных до начала болезни. В некоторых странах можно найти записи результатов тестов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шизофрении. Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в возрасте 16–17 лет должны пройти обследование в Управлении по призыву на военную службу для проверки перед военной службой. Эта проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты на способность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его коллеги могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получили диагноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно обозначенных, пригодных для исследования контрольных записей. Время первого проявления шизофрении варьировало от одного года до тестирования до восьми лет после тестирования. Результаты совершенно определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, более молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели более низкие показатели теста IQ, примерно на 5 пунктов ниже средней нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем ближе было время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у которых уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, имели показатели IQ на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом шизофрении явно хуже выполняли тесты на IQ, чем они делали это до первых проявлений заболевания, и у них было показано снижение качества выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение теста IQ было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень похожие результаты были получены в исследованиях, где IQ до заболевания рассчитывался на основе выполнения теста в данный момент.
