Карл Саббаг - Веревка вокруг Земли и другие сюрпризы науки
Ну что же, пока все хорошо. Очередной триумф медицинских исследований. Результаты этого небольшого эксперимента подтвердились в ходе куда более масштабного исследовательского проекта, в котором приняли участие 18 больниц, а младенцев было уже шестьсот. Детям, нуждавшимся в кислороде из-за проблем с дыханием, давали стандартное или сниженное количество газа. В группах, где кислород подавали в больших количествах, случаев РЛФ было отмечено в два раза больше.
Главным результатом после обработки данных всех исследований стало следующее: уровень кислорода в воздушной смеси, подаваемой новорожденным, не должен превышать 40 %. Впрочем, даже при таких условиях наблюдались случаи РЛФ — слепоту могла спровоцировать даже та доля кислорода, которая содержится в обычном воздухе.
Но конечно, в случаях, когда младенец рождался с крайне низкой массой тела, кислород ему все-таки давали. Ведь было доказано, что кислород помогает выжить тем малышам, которые без него умерли бы в первые же дни жизни.
Более того, когда ученые обратили внимание на одно конкретное заболевание органов дыхания, именуемое синдромом гиалиновых мембран (с ним тоже удавалось справиться при помощи подачи кислорода), они обнаружили, что если снизить уровень кислорода во избежание слепоты, то возрастает смертность от синдрома гиалиновых мембран.
Именно это наблюдение и привело к печальному подсчету, что «каждый зрячий младенец может стоить шестнадцати смертей».
Сейчас, когда с момента открытия РЛФ (теперь это заболевание называется РОН — ретинопатия недоношенных) прошло более шестидесяти лет, проводится новое совместное исследование, в котором принимают участие медицинские научные центры всего мира. Они пытаются определить, в самом ли деле это жуткое уравнение отражает реальную ситуацию, и если да, то как это можно исправить.
Описанная история наглядно демонстрирует, насколько опасно вводить в обиход новые медицинские процедуры только потому, что врач или ученый верит в их эффективность.
Как писал видный американский ученый-неонатолог доктор Уильям Силверман (1917–2004):
«Врач может (безнаказанно) прописать пациенту “модный” и непроверенный способ лечения по совету начальства или коллеги, с которым дружен; либо потому, что он прочитал об этом в газете, в рекламном объявлении или медицинском журнале; либо же просто потому, что этот способ “имеет смысл с точки зрения физиологии”. С другой стороны, если он, поняв, что имеющейся информации о том или ином методе лечения недостаточно, чтоб прописать его пациенту, все же решит провести запланированный эксперимент, его действия наверняка подвергнутся критике. “Мне нужно получить разрешение и для того, чтобы дать новое лекарство половине моих пациентов, и для того, чтобы не давать его им всем”, — комментирует один врач эту абсурдную ситуацию».
«Сахарный скальпель»
Мы все слышали о случаях выздоровления благодаря таблеткам из обычного сахара. В этих случаях срабатывает всем известный эффект плацебо, основанный на вере пациента в действенность лекарства. Из-за этой веры состояние пациента, проглотившего вместо лекарства сахар, и впрямь улучшается. А вот свыкнуться с идеей «сахарного скальпеля» — хирургической процедуры, обладающей эффектом плацебо, — немного сложнее. И все же в те времена, когда этические нормы, регулирующие медицинские изыскания, были еще не такими жесткими, команда исследователей из Сиэтла решила проверить, возможно ли применять эффект плацебо в хирургии, чтобы пациенту стало лучше от одной только уверенности, будто ему сделали операцию, тогда как никакой операции не было.
Попытки выяснить, насколько действенен тот или иной метод лечения, часто наталкиваются на массу подводных камней. При клинических исследованиях необходимо отличать истинный эффект применяемого метода лечения от всех остальных факторов, благодаря которым пациент мог почувствовать себя лучше. Наиболее достоверный тип клинических испытаний — это двойной слепой метод. Пациентов случайным образом разбивают на две группы, стараясь, чтобы параметры возраста, пола, состояния здоровья и так далее в обеих группах были примерно одинаковы. Затем к одной из групп применяют определенный метод лечения (обычно это лекарство), а другой группе дают плацебо (таблетку-пустышку). Сочетание слов «двойной слепой» означает, что ни врачи, проводящие эксперимент, ни участвующие в нем пациенты не знают, кому дают настоящее лекарство, а кому — плацебо. А все потому, что осведомленность об этом врачей или пациентов может повлиять на результат. Если вы полагаете, что к вам применяют совершенно новый, прогрессивный метод лечения, то можете испытать воодушевление, и ваше тело откликнется на него положительно. Точно так же, располагая информацией о том, кто из пациентов действительно получает лекарство, доктор может случайно выдать себя при общении с пациентом, либо же это знание может отразиться на суждениях врача, когда он подводит итоги: у кого из пациентов состояние улучшилось, а у кого нет. Таким образом, лучше, если и врачи, и пациенты «слепы» и все остаются в неведении, кому из больных дают настоящее лекарство.
В 1939 году, пытаясь победить распространенное сердечное недомогание — стенокардию, для лечения которой в ту пору было куда меньше эффективных способов, чем сейчас, итальянский хирург Давидо Фиески изобрел операцию по перевязке двух артерий, проходящих рядом с сердцем, в надежде, что это направит большее количество крови в коронарные артерии, увеличив тем самым поступление кислорода и уменьшив стенокардию. Результаты впечатляли. После операции аж три четверти пациентов констатировали, что боль в сердце стала гораздо меньше, а треть и вовсе «излечилась». Несмотря на то что все были довольны результатами, никто не скрывал, что так доподлинно и не известно, за счет чего эта операция срабатывает. Равным образом никто не смог убедительно доказать, что приток крови к сердцу, на который рассчитывал Фиески, действительно имел место. (Зато, к примеру, было известно, что сходная операция, проведенная на собаках, не помогала.)
И вот в конце 1950-х годов группа исследователей из Сиэтла решила более детально разобраться в механизме этой операции и понять, что происходит. Они разделились на две команды и провели испытания, которые по нынешним нормам медицинской этики наверняка были бы запрещены, но тогда считались вполне приемлемыми. Пациентов со стенокардией случайным образом разбили на две группы. Одной группе сделали стандартную операцию по перевязке внутренней грудной артерии, в то время как другая группа подверглась «фиктивной» операции, в ходе которой пациенту вскрывали грудную клетку, но грудную артерию не трогали. Ни одному из пациентов не сообщили, что он участвует в эксперименте (сейчас это сочли бы незаконным), и ни один из врачей, наблюдавших за пациентами после хирургического вмешательства, не знал, какая именно операция была проведена.
Результаты опыта не вызывали сомнений и очень расстроили торакальных хирургов. Операция действительно облегчила боль, но улучшение состояния вовсе не было связано с перевязкой внутренних грудных артерий. Обе группы сообщили о субъективном ощущении улучшения после операции: показатель улучшения в группе, которая перенесла настоящую операцию, составил 32 %, а в группе с «фиктивной» операцией — 42 %. Обе группы продемонстрировали тот же эффект в отношении таблеток нитроглицерина (современный способ уменьшить боль при стенокардии). Группа, перенесшая настоящую операцию, сократила ежедневное потребление нитроглицерина на 34 %, тогда как «фиктивные» пациенты снизили свою дозу на 42 %. Однако несмотря на то, что все пациенты чувствовали себя лучше, по объективным критериям их состояние почти не изменилось — среднее улучшение в смысле длительности допустимых физических нагрузок составило всего минуту.
Было очевидно, что операция оказалась полезна и уменьшила боли, но с не меньшей очевидностью стало понятно, что сама по себе перевязка внутренней грудной артерии (главная цель операции) ничего не дает. Более того, было ясно, что пациенты чувствовали себя гораздо лучше (меньше болевых ощущений, меньше необходимости в таблетках), но при этом испытывали все те же объективные трудности (плохо переносили физические нагрузки, а показатели ЭКГ во время упражнений выходили за пределы нормы). Пациенты чувствовали себя лучше, но им не стало лучше, субъективное ощущение улучшения вызывалось «чем-то связанным с операцией на грудной клетке», а не перевязкой внутренних грудных артерий.
В 1960-1970-е годы идея использования плацебо-операций в ходе тщательно контролируемых опытов стала представляться общественности все менее и менее этичной. От сахарной таблетки вреда никакого, а вот хирургическое вмешательство, пусть даже самое незначительное, сопряжено с определенным риском. Однако существует множество хирургических процедур, целесообразность которых ничуть не больше, чем у операции Фиески по лечению стенокардии, и, пока не проведены клинические исследования, доказывающие или опровергающие их эффективность, нельзя исключать возможность эффекта плацебо. В последние десять лет ученые осторожно (хотя некоторые наверняка скажут, что неэтично) начинают возвращаться к практике плацебо-операций.
