Кристофер Фрит - ШИЗОФРЕНИЯ: краткое введение
Рассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал аномалии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение длительного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социальное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он выбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шенли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами провели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении, были очень похожи на те, что мы наблюдали как типичные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, заключалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении от эффектов болезни.
Самой известной работой по влиянию жизни в учреждении и развитию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорджа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, которую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с самым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о том, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, отрицательных симптомов, наблюдающихся у пациентов, которые долго находятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влияние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душевнобольных.
Безразличие к отъезду или пребыванию лежит в самом сердце симптомов жизни в учреждении. И мы можем надеяться обнаружить, что оно развивается у обитателей большинства учреждений, в частности, у особенно уязвимых групп, таких как люди с физическими недостатками, умственной отсталостью или неадекватной личностью. Пациенты с шизофренией, вероятно, подвергаются самому высокому риску из-за их уязвимости.
Уинг и Браун также признали проблему отделения эффектов пребывания в учреждении от эффектов шизофрении.
У пациентов, долго находящихся в учреждении, эти элементы, клиническая и социальная бедность, и «симптомы пребывания в учреждении» часто наблюдаются вместе, и бывает трудно отделить их элементы друг от друга. Однако вторичное повреждение развивается у пациентов с умеренными или слабыми клиническими симптомами, когда они долго находятся в больнице… Таким образом, симптомы пребывания в учреждении должны рассматриваться как в принципе не отличающиеся от условий в других учреждениях, хотя они могут наблюдаться в более тяжелых формах у долго пребывающих в больнице пациентов с шизофренией.
Хотя их исследование полностью посвящено пациентам с шизофренией, живущим в трех больницах и сравнивавшимся между собой, авторы считают, как Бартон, что эффекты, которые они наблюдали, могут наблюдаться у любого, кто будет вынужден жить в учреждении. Это ясно из цитаты, помещенной на обложке книги:
Свидетельство 1.
Вы можете реагировать нормально
В первые часы пребывания в лагере.
Когда вы пробудете там какое-то время,
Это будет уже невозможно.
Вы будете поглощены рутиной,
Вы находитесь в тюрьме,
И вы должны с этим смириться.
Чтобы распутать эффекты пребывания в учреждении и отделить их от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизофренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать пациентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам также нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает шизофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в серии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдали всех пациентов в больнице Шенли, которые страдали шизофренией и находились там в течение более одного года. Таких пациентов было 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациентов с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией, которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, которые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали шизофренией (у них был маниакально-депрессивный психоз). Результаты были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптомы были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией, в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов с маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациентов с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тип поведения, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофренией скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они часто повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально-депрессивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто меняли поведение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особенности были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в учреждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, было нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты показывают, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, являются постоянными спутниками шизофрении, находится ли пациент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вызывать ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, что оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения подтверждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между бедностью социального окружения в больнице и отрицательными признаками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная изоляция, бедность речи.
Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно действует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов согласно, что такое обеднение может усилить дефициты, характерные для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих пациентов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с местной медицинской помощью, может оказаться существенней, чем она была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в прошлом.
Биологические факторы в раннем окружении пациентов с шизофрениейСоциальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются единственными факторами окружения, которые могут иметь значение для шизофрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окружении человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск развития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно основаны на эпидемиологических исследованиях.
Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах людей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной территории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод-стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпидемиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Новой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба.
Эпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних местах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных заболеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определенных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболевания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точно установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в Западной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и ведут западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Необычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречаемости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некоторые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпретировать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пониманию причин шизофрении.
