Сиддхартха Мукерджи - Царь всех болезней. Биография рака
Анатомический проект Везалия начинался как чисто умственное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков-гуморов, требовала удаления из тела больного излишних жидкостей путем кровопускания или очищения желудка. Чтобы кровопускание прошло успешно, его надо было проводить в определенной части тела. Для предотвращения недуга практиковалось профилактическое кровопускание, причем отворять кровь следовало подальше от места предполагаемой болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Однако же если пациент нуждался в терапевтическом кровопускании для лечения уже развившегося заболевания, то вскрывать требовалось ближайший сосуд, ведущий к пораженному органу.
Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа туманное выражение και ιειυ — что по-гречески значит «прямо в» — для описания отдельных сосудов, ведущих «прямо в» опухоль. Однако терминология Галена ввергла лекарей в еще большее смятение. Что, во имя всего святого, гадали они, подразумевал Гален под «прямо в»? И какой сосуд ведет «прямо в» опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Инструкция превратилась в лабиринт недоразумений. Для обсуждения анатомических патологий необходимо было разработать системную анатомическую схему и четкое определение нормы.
Везалий решил эту задачу, сделав системные наброски каждого кровеносного сосуда и нерва и создав тем самым анатомический атлас для хирургов. «В процессе объяснения мнения божественных Гиппократа и Галена, — писал он в письме, — мне случилось зарисовать вены, уповая облегчить наглядность того, что Гиппократ подразумевал под выражением και ιειυ, ибо вы знаете, сколь много несогласия и противоречий встречается по поводу кровопускания даже среди ученых мужей».
Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. «Мои изображения вен так обрадовали профессоров медицины и всех школяров, что они взмолились ко мне о диаграмме артерий, а также нервов… Я не желал их разочаровывать». Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязано: вены шли параллельно нервам, нервы крепились к спинному мозгу, спиной мозг — к головному, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее целостности, и проект быстро приобрел такие исполинские размеры и сложность, что для завершения пришлось привлекать новых иллюстраторов.
Однако как бы тщательно и ревностно Везалий ни исследовал человеческое тело, он не находил там Галеновой «черной желчи». Слово «аутопсия», вскрытие, происходит от греческого «искать самому». По мере того как Везалий учился смотреть сам, выяснилось, что его наблюдения не совпадают с мистическими воззрениями Галена. Лимфатическая система содержала бледную водянистую жидкость, по кровеносным сосудам, как и ожидалось, текла кровь. Желтая желчь обнаруживалась в печени. А вот черной желчи — Галенова переносчика рака и депрессии — обнаружить не удалось нигде.
Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на традициях Галенова учения, он штудировал, редактировал и издавал труды Галена. Однако черной желчи — блистательного средоточия всей Галеновой физиологии — не было и в помине. Везалий, обеспокоенный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся изо всех сил прославлять достижения давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпиристом, на рисунках он отобразил все так, как видел, предоставив читателям самим делать выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой проект, чтобы спасти теорию Галена, но в результате тихо похоронил ее.
В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекту Везалия: Везалий создавал схему человеческого тела в «нормальном» состоянии, а Бейли — в «ненормальном», патологическом. Бейли словно преломил труды Везалия через оборотную призму. Фантастические домыслы Галена о природе болезней вновь оказались под угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее не обнаружить, то уж в опухолях ее должно быть предостаточно. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого («размером с апельсин»), желудка («губчатое образование») и яичек («глубокая гноящаяся язва») — и предоставил выразительные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти источника черной желчи — ни в опухоли размером с апельсин, ни в самых глубоких полостях «гноящейся язвы». Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования — словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно в том виде, в каком наблюдал их. Наконец-то из сознания врачей исчез трагический образ черной желчи, расползающейся по пораженным сосудам, и прочих гуморов, вызывающих опухоли.
Отрешенное сострадание
Отметим, что при лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части.
Словарь практикующего хирурга, 1836 г.«Патологическая анатомия» Мэтью Бейли заложила мировоззренческую основу для удаления опухолей хирургическим путем. Если, как обнаружил Бейли, никакой черной желчи в организме не существует, то хирургическое удаление опухоли и в самом деле может избавить организм от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е годы шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли хирургически. Однако скрупулезные исследования Хантера — опробованные на животных и на трупах в домашней лаборатории — вскоре выявили слабое место его методики. Он сноровисто добирался до опухолей и, если они оказывались «подвижны» (как он называл поверхностные их разновидности), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. «Если опухоли не только подвижны, но и состоят из нескольких частей, — писал Хантер, — их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осторожность, чтобы понять, можно ли и в самом деле добраться до этих частей, ибо тут мы склонны ошибаться в суждении».
Последняя фраза касалась жизненно важного вопроса. Хантер начал — в весьма грубом приближении — классифицировать опухоли по «стадиям». «Подвижные» опухоли были типичны на ранней стадии болезни, при локализованном раке. «Неподвижные» представляли собой более продвинутую стадию, инвазивную и даже метастазирующую. Хантер пришел к выводу, что хирургическим путем удалять следует только подвижные опухоли. Для более прогрессирующих стадий рака он предложил лишь одно, зато честное средство — леденящее душу «отрешенное сострадание», чем-то напоминающее вердикт Имхотепа.
Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал его хирургическое мастерство. Безрассудный и неудержимый исследователь с почти маниакальной энергией, спавший всего по четыре часа в сутки, Хантер бесконечно оттачивал свои практические умения на трупах всех представителей животного царства — на обезьянах, акулах, моржах, фазанах, медведях и утках. Основным препятствием стала разница между холодным бескровным трупом и живым пациентом, пусть даже и одурманенным алкоголем и опием до полубесчувственного состояния. Хотя Хантер работал с головокружительной быстротой, любое хирургическое вмешательство грозило не только болью и болевым шоком во время операции, но и послеоперационными инфекциями. Те, кто выдерживал изнурительное испытание на операционном столе, часто умирали мучительной смертью от заражения, так и не встав с постели.
В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия устранили эти две основные трудности, бывшие проклятием хирургии, и тем самым позволили врачам вернуться к новаторским мерам хирургического вмешательства, над которыми работал Хантер в Лондоне.
Первое из этих открытий — анестезия была продемонстрирована общественности в переполненном хирургическом театре Массачусетской клинической больницы, в десяти милях от того места, где веком позже расположится подвальная лаборатория Сиднея Фарбера. Около десяти часов утра 16 октября 1846 года группа докторов собралась в тесном лекционном зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон извлек небольшой стеклянный испаритель, содержавший около кварты эфира и снабженный ингалятором. Открыв выпускное отверстие ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдуарда Эббота, несколько раз глубоко вдохнуть газ. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими стремительными взмахами ланцета произвел ловкий разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл разбухший и деформированный кровеносный сосуд (называемый в отчетах «опухолью» — что может равно относиться как к злокачественным, так и доброкачественным образованиям). Проснувшись через несколько минут, Эббот заметил: «Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все это время и осознавал, что операция идет своим ходом».
