Сиддхартха Мукерджи - Царь всех болезней. Биография рака
Непредсказуемость траектории развития рака в будущем отчасти тем и обусловлена: мы не знаем биологической основы подобной гетерогенности. Мы не в состоянии оценить, например, из-за чего рак поджелудочной железы или желчного пузыря так разительно отличается от ХМЛ или рака молочной железы. Ясно, однако, что даже знание биологии рака вряд ли поможет полностью искоренить рак. И по мнению Долла, и по свидетельству истории Атоссы, нам лучше сосредоточиться на продлении жизни, а не на искоренении смерти. Война с раком будет выиграна скорее, если изменить определение победы.
Мучительное странствие Атоссы поднимает и еще один вопрос, косвенно скрытый во всей этой книге: если со временем наше понимание и подходы к лечению рака столь радикально изменились, то как на основании прошлого этой болезни можно предсказать ее будущее?
В 1997 году директор НИО Ричард Клаузнер, отвечая на сообщения, что смертность от рака в 1990-е годы совершенно не снизилась, заявил, что медицинские реалии одного десятилетия мало соотносятся с реалиями следующего. «Хороших историков гораздо больше, чем хороших пророков, — писал Клаузнер. — Крайне трудно предсказать научные открытия, которые часто рождаются в результате прозрений, приходящих из самых неожиданных источников. Классический пример: открытие Флеммингом пенициллина на заплесневелой корке хлеба — и огромное значение этой случайной и непредсказуемой находки. Невозможно было предсказать и стремительный уход технологии „железных легких“, как только развитие вирусологии позволило выращивать полиовирус и получать вакцину. Любая экстраполяция прошлого на будущее предполагает, что в этом будущем ничего не изменится — что само по себе оксюморон».
В каком-то смысле Клаузнер прав. Поистине радикальные открытия не просто улучшают то, что есть, — они меняют парадигму, всю картину мира. Технологии теряются в своем же прошлом. Делец, купивший акции компании, производящей «железные легкие», накануне разработки полиовакцины, или ученый, заявивший бактериальную пневмонию неизлечимой накануне открытия пенициллина, в глазах истории останутся в дураках.
Однако в случае рака, когда о простом, универсальном и решительном лекарстве нет и речи — а скорее всего никогда и не будет, — прошлое сливается с будущим. Из старых наблюдений выкристаллизовываются новые теории, прошлое неизменно отражается в будущем. Вирус Рауса несколько десятилетий спустя возродился в виде внутриклеточных онкогенов; вдохновленное рассказами шотландских пастухов наблюдение Джорджа Битсона о том, что удаление яичников замедляет рост рака молочной железы, победоносно возвращается в виде лекарства под названием тамоксифен; «нагноение крови» Беннетта, рак, с которого началась эта книга, ее же и завершает.
У нас есть и более веские причины помнить эту историю: хотя содержание медицины непрестанно меняется, ее форма, сдается мне, остается на диво неизменной. История повторяется, но наука отражается. Орудия, которыми мы будем сражаться с раком в будущем, за полвека изменятся самым кардинальным образом, так что вся география лечения и профилактики рака станет неузнаваемой. Возможно, следующее поколение врачей станет смеяться над тем, как примитивно мы смешивали коктейли из ядов, силясь победить ими самое глубинное и неотъемлемое заболевание рода человеческого. Однако в этой битве останутся неизменными безжалостность и изобретательность, стойкость и головокружительные перепады от отчаяния к надежде, гипнотизирующее желание найти универсальное решение проблемы и разочарование поражений, гордыня и спесь.
Греки описывали опухоли уклончивым словом onkos, что означает «тяжесть» или «груз». Они и не представляли, до чего же точным окажется это слово! Рак и в самом деле — тяжкая ноша, заложенная в наш геном, свинцовый противовес нашим притязаниям на бессмертие. Если обратиться еще дальше в прошлое, к индоевропейскому языку наших предков, то этимология слова onkos меняется. Оно происходит от древнего слова nek, которое в отличие от onkos является активной формой, глаголом. Оно означает — нести, передвигать ношу из одного места в другое, переносить что-то на большое расстояние, на новое место. Этот образ отражает не только способность раковой клетки передвигаться — давать метастазы, — но также и путешествие Атоссы, долгое странствие науки и воплощенную в этом странствии саму человеческую душу, с ее неизменным желанием победить, уцелеть, выжить.
Под конец первого года моей практики, весной 2005 года я сидел на десятом этаже больницы в палате с умирающей больной, Джермейн Берн, психологом из Алабамы. В 1999 году жизнерадостной Джермейн вдруг стало плохо — у нее началась тошнота и рвота, причем с резкой и неодолимой силой, как из катапульты. Тошноту сопровождало ощущение переполненного живота, словно от переедания. Джермейн обратилась в баптистскую больницу Монтгомери, где ей сделали ряд всевозможных тестов, пока наконец компьютерная томография не показала двенадцатисантиметровую опухоль, распиравшую ей желудок. Джермейн сделали биопсию 4 января 2000 года. Под микроскопом стало видно, что новообразование состоит из быстро делящихся мелких веретеновидных клеток. Опухоль, успевшая распространиться по кровеносным сосудам и потеснить нормальные ткани, оказалась редкой разновидностью рака под названием гастроинтестинальная стромальная опухоль, или ГИСО.
Очередные исследования несли новые дурные известия. Сканирование показало очаги опухоли в печени, вздутия в лимфатических узлах и грозди новообразований в левом легком. Метастазы распространились по всему телу. Операционное вмешательство было невозможно, а в 2000 году никаких лекарств, эффективных против этого типа саркомы, не существовало. Врачи в Алабаме попробовали наугад какое-то сочетание лекарств, но безуспешно. «Я написала прощальные письма, заплатила по счетам и составила завещание, — рассказывала Джермейн. — Приговор не оставлял простора для сомнений. Меня отправили умирать домой».
Зимой 2000 года, выслушав смертный приговор, Джермейн наткнулась на виртуальное сообщество собратьев по несчастью — пациентов с ГИСО, общавшимися онлайн. Этот необычный сайт, как и большинство его завсегдатаев, находился в постоянной агонии. Отчаявшиеся люди обсуждали на нем отчаянные средства. Но в конце апреля по сообществу лесным пожаром распространилась весть о новом лекарстве — гливеке, или иматинибе — том самом, которым Друкер лечил хронический миелогенный лейкоз. Гливек связывает и инактивирует белок Bcr-abl. Однако, помимо этого, он инактивирует и еще одну тирозин-киназу под названием c-kit. Подобно тому как активация гена Bcr-abl заставляет раковые клетки делиться при ХМЛ, c-kit запускает деление при ГИСО. В первых клинических испытаниях гливек оказался крайне действен против c-kit, а соответственно и против ГИСО.
Джермейн пустила в ход все свои связи, чтобы попасть на одно из клинических испытаний. Она умела убеждать людей — могла льстить, лебезить, заискивать, приставать, уговаривать, молить и требовать, — а болезнь придавала ей храбрости. («Вылечите меня, доктор, и я отправлю вас в Европу», — как-то сказала она мне; я вежливо отклонил это предложение.) Ей удалось попасть в больницу, где пациенты на испытании получали гливек. Когда она зачислилась на испытание, выяснилось, что гливек настолько эффективен, что врачи больше не давали плацебо пациентам с ГИСО. Джермейн начала принимать гливек в августе 2001 года. Через месяц стали видны первые результаты: организм реагировал на лечение, опухоль начала уменьшаться с поразительной скоростью. К Джермейн вернулась энергия, тошнота отступила. Больная восстала из мертвых.
Выздоровление Джермейн стало медицинским чудом. Газеты Монтгомери трубили об этой истории. Джермейн раздавала советы другим жертвам рака. Медицина наконец-то в силах потягаться с раком, писала она, — наконец-то появилась надежда. Пусть не существует средства, позволяющего вылечиться окончательно, но новые лекарства позволяют контролировать болезнь, а следующее поколение сделает то, чего не удалось предыдущему. Летом 2004 года, когда Джермейн праздновала очередную годовщину своего неожиданного выздоровления, ее клетки внезапно утратили восприимчивость к гливеку. Опухоли, дремавшие все это время, воспряли с ужасной силой. За считанные месяцы новые очаги появились в желудке, печени, селезенке, легких, лимфатических узлах. Вернулась и тошнота, такая же мучительная, как и прежде. По полостям ее живота струилась злокачественная жидкость.
Изобретательная, как всегда, Джермейн обшаривала Интернет и, вернувшись за советом в сообщество больных ГИСО, выяснила, что в Бостоне и некоторых других городах проводятся испытания новых лекарств — второго поколения аналогов гливека. В 2004 году, обзвонив всех, кого могла, она зачислилась на только что начавшееся при институте Фарбера испытание такого аналога под названием SU11 248.
