Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Доступ к пищеводу осуществляется разрезом впереди левой грудиноключично-сосцевидной мышцы параллельно ее краю. При этом ассистент смещает мышцу кзади, а сосудистый пучок кпереди. Подойдя к боковой стенке пищевода, хирург берет ее на держалки, которые передает ассистенту. При вскрытии пищевода ассистент обеспечивает защиту окружающих тканей от инфицированного содержимого и, разводя держалки, дает хирургу возможность проникнуть инструментом в просвет пищевода и извлечь инородное тело. Потягивая за держалки и разводя рану, ассистент помогает хирургу наложить швы и дренировать околопищеводную клетчатку. Рану ушивают до дренажа, а при перфорации шейного отдела и наличии параэзофагеальной флегмоны - широко дренируют. В желудок через пищевод проводят зонд, либо накладывают временную гастростому.
Трахеотомия. Показания к операции различны. В срочном порядке трахеостому накладывают при обструкции верхних отделов воздухоносных путей или ее угрозе, при необходимости длительной искусственной вентиляции легких, для прямой санации трахеобронхиального дерева и по другим показаниям.
Коникотомия может быть произведена без ассистента в любых условиях любым колюще-режущим инструментом. В то же время нижняя трахеотомия, несмотря на ее кажущуюся простоту, может превратиться в длительную и тяжелую операцию, если ассистент не соблюдает некоторые элементарные правила или если хирург, оперируя без ассистента, не поможет себе должным образом сам.
Обязанности ассистента при наложении трахеостомы заключаются в следующем:
- удержание запрокинутой головы больного, который лежит на валике, подложенном под плечи, строго по средней линии, что обеспечивает хирургу возможность произвести разрез также строго посередине и довести его до яремной вырезки грудины (рис. 111);
111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- разведение в стороны от средней линии мышц, прикрывающих трахею, и смещение перешейка щитовидной железы вверх;
- после того как хирург рассечет фасцию, лежащую перед трахеей, и обнажит ее переднюю поверхность, ассистент вкалывает однозубый трахеаль-ный крючок в межкольцевую мембрану (кольцевую связку)
строго по средней линии ниже самого верхнего обнажившегося хрящевого кольца и подтягивает за него трахею вверх; если в этот момент голова больного не будет фиксирована по средней линии, то трахея уйдет вбок и поиски ее, особенно у больных с короткой шеей, станут весьма затруднительными, а крючок может попасть не в переднюю, а в боковую часть трахеи; при выполнении этого этапа ассистент остерегается также повреждения непарной щитовидной артерии;
- после правильной фиксации трахеи хирург рассекает по средней линии два или три ее кольца либо делает дугообразный разрез основанием вниз; при срединном рассечении трахеи ассистент защищает тупым крючком нижний отдел претрахе-альной клетчатки от соскальзывания скальпеля;
- при вскрытии просвета трахеи ассистент удаляет появляющуюся с выдохом, а часто и с кашлем мокроту, кровь и пенистую жидкость, сразу же вводит в просвет расширитель Лаборда и раздвигает им линейный разрез в поперечном направлении; если трахеостомия производится на эндотрахе-альной трубке, то хирург, рассекая трахею, стремится не повредить трубку, а ассистент вводит расширитель после ее извлечения; если производится дугообразный разрез, то верхушку лоскута отгибают книзу и затем при необходимости подшивают к нижнему краю разреза кожи, который в таком случае иногда делают поперечным, при этом использования расширителя трахеи может и не потребоваться;
- после того как хирург введет в просвет трахеостомическую трубку (вначале он вставляет ее перпендикулярно оси трахеи, а когда конец окажется в просвете, - поворачивает трубку вниз на 90°, при этом она как бы вся "ныряет" в трахею), ассистент удаляет все крючки, помогает хирургу ушить рану до трубки и зафиксировать ее на шее, подвязав под нее небольшой резиновый или полиэтиленовый фартук. Фиксация трубки производится с помощью тесьмы или подшиванием ее к коже за прорези в поперечной планке. Если используется трахеосто-мическая канюля с надувной манжетой, то при необходимости манжету раздувают.
13.3. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДИ
Показания к неотложному вмешательству разнообразны. К ним относятся проникающие ранения и тупые травмы груди, сопровождающиеся кровотечением или острой дыхательной недостаточностью, ранения сердца, легкого, повреждения пищевода, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии в случае безуспешного неоперативного лечения, острые гнойные заболевания плевры и легких. Специализированные торакальные операции и малые вмешательства, не требующие помощи ассистента (торакоцентез, дренирование плевральной полости или пункция перикарда), здесь рассматриваться не будут.
Торакотомия. Вскрытие плевральной полости обычно производят через межреберье или через ложе удаленного ребра. Выбор доступа определяется удобствами подхода к основному объекту операции. Доступ к органам переднего средостения путем срединной стернотомии чаще используется при специализированных вмешательствах, так же как и задняя торакотомия. При неотложных операциях в рассматриваемых здесь условиях чаще используют переднебоковой, боковой или, реже,- заднебоковой доступ.
Основные обязанности ассистента при торакотомии:
- помощь в гемостазе при рассечении тканей по межре-берью до межреберных мышц; ассистент смещает тупым крючком широчайшую мышцу спины кверху и кзади, позволяя хирургу продлить разрез под нее, и край большой грудной мышцы;
- после того как хирург разрезом через межреберные мышцы с прилежащими к ним внутренней грудной фасцией и плеврой вскроет плевральную полость на всем протяжении, ассистент осторожно расширяет рану руками, а затем вводит в образовавшееся отверстие бранши ранорасширителя, подложив под них салфетки или полотенца и постепенно, но настойчиво раскрывает рану на необходимую ширину; при небольшом разрезе он пользуется крючками; при необходимости широкого разведения раны может наступить перелом соседних ребер; для улучшения доступа в плевральную полость обычно производят резекцию ребра на протяжении разреза, однако иногда бывает выгоднее пересечь 1 или 2 ребра вблизи шейки; при этом ассистент приподнимает мягкие ткани вблизи переднего или заднего угла разреза и смещает их в нужную сторону, помогая хирургу подвести под резецируемое ребро реберные ножницы или кусачки Листона и пересечь его; при пересечении ребра вместе с мягкими тканями ассистент помогает остановить кровотечение из ветвей межреберной артерии с помощью 8-образного шва;
- отстраняя легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, или с помощью легочного зеркала, ассистент помогает хирургу подойти к его корню или к органам средостения; при наличии сращений в плевральной полости ассистент, смещая легкое, делает их видимыми и доступными для пересечения или помогает хирургу войти в нужный слой; при этом следует помнить об опасности контралатерального пневмоторакса;
- ассистент эвакуирует из плевральной полости кровь, экссудат, извлекает инородные тела при ранении и вместе с хирургом оценивает характер повреждений или заболевания;
- выполнив свои обязанности при осуществлении основного этапа операции, ассистент помогает зашить рану и при необходимости дренировать плевральную полость;
- при зашивании раны грудной стенки ассистент удаляет ранорасширитель, разводит крючками края мягких тканей над выше- и нижележащими ребрами и тем самым дает возможность хирургу провести 2-3 крепких кетгутовых перикосталь-ных или «полиспастных" шва через выше- и нижележащие межреберья. Стянув ребра с помощью этих швов, ассистент помогает хирургу последовательно завязать нити, фиксируя узлы зажимами типа Штилле, после чего уже без натяжения накладывают послойные швы на мягкие ткани.
При резекции ребра (это может быть и самостоятельная операция) тактика ассистента следующая:
- разводит края разреза мягких тканей, проводимого над ребром, и помогает произвести гемостаз;
- разводит последовательно края раны по углам, давая хирургу возможность сделать поперечные сечения надкостницы, соединить их продольным разрезом над ребром и отслоить распатором верхний и нижний лоскуты надкостницы к соответствующим краям ребер, а затем отделить от них поднад-костнично и межреберные мышцы (для высвобождения верхнего края ребра это делают движением распатора к грудине, а нижнего края - к позвоночнику); если этот этап операции проделывают на поврежденном ребре, то ассистент прочно фиксирует его, захватив костными щипцами ближе к месту перелома;
