Евгений Кошкина - Медицинские, социальные и экономические последствия наркомании и алкоголизма
В начале 1980-х гг. широкое распространение получило лечение больных алкоголизмом в наркологических отделениях при промышленных предприятиях. Организация отделений на промышленных предприятиях с лечебно-трудовым режимом предусматривалась на основании положения, утвержденного Минздравом СССР от 17 июня 1975 г. При наличии активной позиции медицинских работников, заинтересованности администрации предприятий, создании необходимых условий для лечения больных алкоголизмом в условиях наркологических отделений при промышленных предприятиях отмечалась достаточно высокая эффективность данной формы оказания медицинской помощи лицам трудоспособного возраста. Немаловажным моментом являлось также то, что создание наркологических отделений при крупных промышленных предприятиях позволяло не только проводить лечение, но и осуществлять медико-социальную реабилитацию страдающих алкоголизмом в условиях производства [4, 43, 73, 182].
Тем не менее в основе деятельности промышленной наркологии все-таки были заложены методы принуждения больных алкоголизмом к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий и к диспансерному наблюдению.
Принудительное лечение и трудовое перевоспитание больных хроническим алкоголизмом осуществлялось и в учреждениях системы МВД СССР, в частности в лечебно-трудовых профилакториях (ЛТП). В лечебно-трудовые профилактории направлялись лица, систематически злоупотребляющие спиртными напитками, уклоняющиеся от добровольного лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, нарушающие трудовую дисциплину, общественный порядок, несмотря на принятые меры общественного или административного воздействия. Направление в ЛТП осуществлялось по постановлению народного суда на срок от 1 года до 2 лет. Принудительное лечение официально не являлось лишением свободы, но все же период пребывания в ЛТП большинство больных расценивало как «пребывание в колонии». Длительное разобщение с семьями и близкими, изоляция от общества, правовые и материально-бытовые ограничения нередко служили для больных алкоголизмом, находящихся в ЛТП, причиной нарушения режима. Кроме того, специальный режим содержания и принудительное лечение зачастую вызывали у них оппозиционное и пессимистическое отношение к проводимым лечебным мероприятиям. Указанные факторы, несмотря на большой объем противоалкогольной терапии, психотерапевтической и воспитательной работы, вынужденное воздержание от приема спиртных напитков, значительно снижали эффективность принудительного лечения: 23,0 % больных, прошедших курс лечения в ЛТП, поступали повторно. Следует также отметить, что, за редким исключением, в процессе принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом практически не использовался метод социальной реабилитации [128].
Положение о дневном стационаре для больных алкоголизмом утверждено приказом Минздрава СССР № 1270 от 12 декабря 1980 г. Работа врачебного наркологического кабинета строится на основании Положения о наркологическом кабинете (утверждено Минздравом СССР 19 марта 1976 г.). Участковый психиатр-нарколог является ключевой фигурой наркологической службы, он организует наркологическую помощь населению своего участка. Объем и характер его деятельности представлены в Положении о враче – участковом психиатре-наркологе (утверждено Минздравом СССР 19 марта 1976 г.). Деятельность фельдшера-нарколога на промышленном, строительном, автотранспортном, сельскохозяйственном предприятии регламентировалась Положением о фельдшере-наркологе – помощнике врача психиатра-нарколога (утверждено Минздравом СССР 22 июня 1976 г.). Программа лечебной помощи больным определялась приказом Минздрава СССР № 291 от 23 марта 1976 г. Должность главного нарколога территории была введена в соответствии с Положением о главном внештатном наркологе республики, края, области, района, города (утверждено Минздравом СССР 20 марта 1978 г.). В дополнение к ранее принятым документам в 1980 г. введено в действие Положение об отделениях и палатах для лечения больных наркоманиями и токсикоманиями (утверждено Минздравом СССР 1 августа 1980 г.).
Важным дополнением к «Положению о наркологическом диспансере» явился приказ Минздрава СССР № 1078 от 14 августа 1985 г. и приказ № 1177 от 3 ноября 1987 г. В соответствии с этими документами в крупных городах с населением 800 тыс. – 1 млн человек были организованы межрайонные диспансеры, определен статус городских, областных, краевых и республиканских диспансеров с оргметодотделами. Должность участкового психиатра-нарколога стала определяться из расчета 1 врач на 850 больных, состоящих на учете. Должность фельдшера-нарколога определялась из расчета 1 фельдшер на 5 тыс. работающих в промышленности, строительстве, на транспорте, в сельском хозяйстве. Была введена должность врача по профилактике наркоманий и токсикомании (1 должность на 500 лиц, состоящих на учете). Коечный фонд формировался в соответствии с приказом Минздрава № 850 от 25 июня 1985 г. В 1988 г. были сокращены и более конкретизированы сроки диспансерного наблюдения и учета. Они составили для больных алкоголизмом в случае ремиссии – 3 года, для больных наркоманиями – 5 лет, для больных, находящихся на профилактическом учете, в случае отказа от употребления алкоголя или наркотических веществ, – 1 год.
После принятия в 1985 г. упомянутых выше партийных и правительственных постановлений структура наркологической службы продолжала совершенствоваться. Так, число наркологических диспансеров в 1988 г. увеличилось на 31 учреждение и достигло 540, что в 3,5 раза больше, чем в начале 1985 г. Более половины из них (297 учреждений) – это межрайонные диспансеры. Число подростковых наркологических кабинетов увеличилось до 208 (в 1966 г. – 134). Общее количество наркологических коек возросло с 130 693 в 1987 г. до 131 346 в 1988 г. [57, 58].
В начале 1990-х гг. была предложена новая концепция организации наркологической помощи. Основными ее принципами явились: добровольность обращения к врачу; уравнивание прав больных алкоголизмом с правами других больных; направленность наркологического учета на медицинские задачи, а не на ограничение прав больных; защита прав врача-нарколога, максимальное ограничение его деятельности границами медицинской компетенции; сочетание общедоступной бесплатной и платной наркологической помощи [67, 68].
Основываясь на деонтологических принципах, ряд авторов предлагает следующую концепцию преодоления алкоголизма: гуманизация отношений к наркологическому больному; отказ от директивных (репрессивных) методов воздействия на больных; повышение гарантий анонимности лечения и социальной защищенности; самоуправление в коллективах наркологических больных; расширение выбора больными методов лечения; замена директивных взаимоотношений врача и больного на партнерские; внедрение новых экономических и социальных механизмов лечебно-профилактической работы [169, 170]
В настоящее время наркологическая служба освобождается от давления жесткой идеологической и государственной регламентации. Появляются новые концепции и подходы к организации лечения, критически переоценивается опыт прошлого [6, 120, 138, 139].
Приоритетными направлениями развития наркологической службы на данном этапе являются следующие: преимущественное развитие амбулаторной помощи (стационарные отделения должны ориентироваться в основном на детоксикацию в течение 2–3 недель); организация загородных реабилитационных отделений для проживания в них больных в течение 2–3 лет; привлечение в наркологические учреждения необходимого числа психологов и специалистов по социальной работе с высшим образованием; развитие реабилитационных клубов; организация лечебно-производственных цехов при наркологических отделениях; совместная работа с церковью в организации борьбы с пьянством; расширение платных анонимных услуг населению [75].
Перспективная форма оказания медицинской помощи наркологическим больным – лечение в анонимных кабинетах. Это направление получило развитие в начале 1980-х гг. Сеть кабинетов была открыта в хозрасчетных поликлиниках, в наркологических диспансерах, на промышленных предприятиях. В период внедрения нового хозяйственного механизма и медицинского страхования стали оказываться дополнительные платные услуги в психиатрической и наркологической практике. Данные литературы свидетельствуют о том, что анонимное лечение играет важную роль в привлечении к избавлению от алкогольной зависимости лиц молодого возраста, социально значимых лиц из категории инженерно-технических и творческих работников, врачей, учителей [4, 33, 48, 83].
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что миллионы представителей трудоспособного населения, в том числе молодежь, страдают различными наркологическими заболеваниями. Соответственно, перед наркологической службой стоят большие, ответственные практические задачи, для решения которых необходимо использовать положительный опыт прошлого и искать подходы к рационализации структуры наркологической службы и совершенствованию ее деятельности.
