Н. Анохина - Общая и клиническая иммунология
У детей грудного возраста существует несколько типов транзиторной (преходящей) гипогаммаглобулине-мии. Наиболее часто встречается физиологическая гипогаммаглобулинемия, которая обычно проходит к концу первого полугодия жизни ребенка. Патологическая гипогаммаглобулинемия наблюдается у недоношенных детей, поскольку передача иммуноглобулинов через плаценту начинается к концу 20-й недели и продолжается до рождения. Существует явная связь между сроком беременности и уровнем иммуноглобулинов. На их низкую величину влияет ограниченная возможность синтеза иммуноглобулинов у недоношенных детей. Также патологическая гипогамма-глобулинемия у грудных детей может наблюдаться при гипогаммаглобулинемии матери, которая компенсируется под влиянием их собственной продукции. И, наконец, патологическая гипогаммаглобули-немия транзиторного характера встречается в случаях замедленного созревания системы производства иммуноглобулинов. Это может быть вызвано отсутствием контактов с антигенами, а также неизвестными причинами. Диагноз транзиторной гипогаммаглобу-линемии у грудных детей ставится на основании низких величин иммуноглобулинов и способности образовывать антитела после вакцинаций, чего не наблюдается при персистирующих (агрессивных) гипо-гаммаглобулинемиях.
27. Болезни клеточного иммунитета
Гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджи)
При этом синдроме внутриутробно поражаются клетки эмбриона, из которых развиваются паращито-видные железы и тимус. В результате паращитовид-ные железы и тимус либо недоразвиты, либо полностью отсутствуют у ребенка. Поражаются и ткани, из которых формируется лицо. Это выражается недоразвитием нижней челюсти, короткой верхней губой, характерными глазными щелями, низким расположением и деформацией ушных раковин. Кроме того, у детей отмечаются врожденные нарушения со стороны сердца и крупных сосудов. Заболевание появляется спорадически, но есть предположения, что оно обусловлено генетически и наследуется аутосомно-рецессивным путем.
Клинически синдром Ди Джорджи проявляется уже при рождении. Характерны диспропорции лица, пороки сердца. Наиболее характерным симптомом в период новорожденности являются гипокальциемические судороги (вследствие недоразвития паращитовидных желез). Иммунодефицитный синдром развивается чаще во втором полугодии жизни грудного ребенка и клинически проявляется часто повторяющимися инфекциями, вызванными вирусами, грибками и условно-патогенными бактериями, вплоть до тяжелых септических процессов. В зависимости от степени недоразвития вилочковой железы симптомы иммунного дефицита могут быть очень различными (от тяжелых до легких), в связи с чем при легких случаях говорят о частичном синдроме Ди Джорджи. В крови обнаруживаются пониженный уровень кальция и повышенный уровень фосфора и понижение либо полное отсутствие гормона паращитовидных желез, что подтверждает недоразвитие или отсутствие паращитовидных желез.
Тяжелые комбинированные иммунодефицит-ные состояния
Выделена группа заболеваний иммунной системы, названная тяжелыми комбинированными иммуноде-фицитными состояниями. В патогенезе выявлены энзимные (ферментные) дефекты. Такие иммунодефи-циты являются сравнительно редкими заболеваниями. Встречаются в случаях от 1: 20 000 до 1: 100 000 у новорожденных детей. Несмотря на сходную клиническую картину, тяжелые комбинированные имму-нодефициты разделяются на несколько подгрупп на основании патогенетического и патофизиологического принципов.
28. Швейцарский тип
Дефицит аденозин дезаминазы
В большинстве случаев данный вид заболеванияно-сит наследственный характер. Наследование может быть или рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой, или аутосомно-рецессивным. При этих заболеваниях нарушены размножение и дифференцировка В-лим-фоцитов и Т-лимфоцитов. Характерно снижение концентрации в крови Т-клеток и иммуноглобулинов (антител). Часто данной патологии сопутствуют другие пороки развития.
Дефицит аденозин дезаминазы
При тяжелых комбинированных иммунодефицитах примерно у 1/3 и 1/2 больных наблюдается дефицит фермента аденозин дезаминазы. Недостаток этого энзима ведет к накоплению аденозин монофосфата, который в высоких концентрациях является токсичным для лимфоцитов. Проявления заболевания типичны для больных тяжелым комбинированным иммунодефицитом, но примерно в 50 % случаев наблюдаются еще и аномалии хрящевой ткани. Раньше этих больных относили к группе иммунного дефицита с низким ростом и короткими конечностями. В крови обнаруживается сильно выраженная лейкопения, а также отсутствие гранулоцитов и их предшественников в костном мозге. В крови отсутствуют JgA и JgM, а количество JgJ соответствует величинам JgJ, которые проникли в организм ребенка через плаценту от матери.
Главным клиническим симптомом этой группы заболеваний является ярко выраженная склонность к инфекционным заболеваниям, которые появляются уже с первого месяца жизни ребенка и бывают чаще всего обширными: поражаются все контактные поверхности тела (кожа, пищеварительная система, дыхательные пути). Наблюдаются пиодермии, абсцессы и различные виды сыпи. Поражения желудочно-кишечного тракта проявляются в виде повторяющихся, не поддающихся лечению поносов, которые вызывают тяжелую гипотрофию. Инфекции дыхательных путей осложняются глубоким сухим, коклюшеобразным кашлем, пневмониями. У детей часто имеется длительная гипертермия, которая является выражением гематогенного сепсиса или менингита. При таких состояниях инфекционные процессы обусловливаются самыми различными микроорганизмами: сапрофитными бактериями и бактериями, которые вызывают гнойные воспаления, вирусами, протозой-ными возбудителями и грибками. При лабораторных исследованиях устанавливают тяжелую лимфопению. В крови значительно понижено количество В– и Т-кле-ток, при рентгенографии не обнаруживается вилочко-вая железа. Обычно клиника проявляется по истечении третьего месяца жизни ребенка, т. е. когда исчерпываются JgJ, перенесенные из организма матери через плаценту до родов. В крови не обнаруживаются гема-гглютинины, а также специфические антитела после иммунизаций. Значительно нарушен клеточный иммунитет. У таких больных узлы очень небольшие со структурными изменениями, в слизистых кишок наблюдается тяжелая атрофия лимфатической системы. Если обнаруживается вилочковая железа, то в ней отмечают очень характерные изменения морфологии, нарушения структуры, тяжелую лимфопению, отсутствие телец Гассаля.
29. Синдромы Вискотта—Олдрича и Луи—Барра
Для этого синдрома характерна триада: тромбоци-топения, экзема и повышенная склонность к инфекционным заболеваниям. Наследуется рецессивно, передается с Х-хромосомой, встречается сравнительно редко.
Клинически это заболевание проявляется очень рано, уже в период новорожденности. У детей имеются кожные кровоизлияния, в основном петехиальные, и кровавая диарея. В более поздний период появляются носовые кровотечения. Кровоизлияния бывают фатальными. В первые три месяца жизни появляется экзема, часто осложненная кровоизлияниями. Могут быть другие проявления аллергии с высокой эозинофилией. В первом полугодии жизни ребенка в течении болезни появляются тяжелые инфекции дыхательных путей, осложненная экзема, менингит, сепсис. С возрастом углубляется и отягощается иммунный дефицит. Наиболее частыми возбудителями инфекций являются пневмококки, которые вызывают рецидивирующие пневмонии, отиты, менингиты и сепсис. Эти заболевания возникают в раннем грудном возрасте. Когда уже поражается и клеточный иммунитет, заболевания могут вызываться грибками и вирусами. Интерес представляет тот факт, что при синдроме Вискотта—Олдрича выявлен достаточно высокий риск заболеваний злокачественными опухолями, составляющий 10–15 %. Атаксия, телеангиэктазия (синдром Луи—Барра) Синдром Луи—Барра – это комплексное заболевание иммунной, нервной и эндокринной систем, с частым поражением кожи и печени. Заболевание наследуется через патологический аутосомнорецес-сивный ген.
Характерным симптомом болезни является прогрессирующая церебральная атаксия, которая появляется обычно в школьном возрасте у детей, бывших до этого возраста здоровыми. В возрасте от трех до шести лет устанавливаются телеангиэктазии (изменения в сосудах). Чаще всего поражаются конъюнктивы (малые вены сильно расширены и извилисты). Такие расширения наблюдаются на ушных раковинах и на щеках. При этом кожа выглядит преждевременно постаревшей, и часто встречается поседение волос в период полового развития. У больных в 80 % случаев обнаруживается склонность к инфекциям, которые поражают в основном дыхательные пути. Генерализации инфекционного процесса и поражения пищеварительной системы не наблюдается.
