Андрей Иванюк - Реабилитация после переломов и травм
Переломы
Переломы – нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно вместе повреждения или вдали от него. Травматический перелом – сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; нередко страдает сложный параартикулярный аппарат, разрывается надкостница.
При некоторых видах переломов повреждения мягких тканей гораздо опаснее, чем нарушение целостности кости (повреждение спинного мозга при переломе позвоночника). Частота переломов костей скелета составляет 8—15 %. Из них на долю костей конечностей приходится 65–70 %. Большинство переломов происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. В большинстве городов и в крупных промышленных центрах переломы чаще возникают при дорожно-транспортной и уличной травме. Наблюдается четкая коррелятивная связь между частотой отдельных видов переломов и сезонами года (переломы лодыжки и лучевой кости в типичном месте при зимнем голоде, шейных позвонков у купальщиков летом и т. д.).
Переломы делятся на закрытые и открытые. При открытых переломах нарушена целостность кожи и подлежащих мягких тканей, а место перелома непосредственно сообщается с внешней средой. Нарушение целостности кожи возникает как в результате воздействия внешней силы, так и костными отломками изнутри. По механизму возникновения, локализации, степени и характеру излома, смещению костных фрагментов, повреждению мягкотканых органов как открытые, так и закрытые переломы весьма разнообразны. Различают переломы от сгибания (флексионный), от скручивания по ее длиннику (торсионный), от сжатия (компрессионный), от сдвига и противоудара, от растяжения. Обычно указанные механизмы сочетаются. По нарушению целостности кости переломы делятся на неполные (надлом, трещина) и полные. В группу полных переломов относятся поднадкостничные переломы у детей. Полные переломы могут быть со смещением и без; смещения могут быть по длине, по ширине, под углом, ротационные.
По линии излома различают косые, поперечные, винтообразные, оскольчатые, раздробленные, двойные, компрессионные, вдавленные, вколоченные, Т-образные, У-образные, звездчатые, дырчатые и др. По локализации они разделяются на внесуставные и внутрисуставные.
Среди переломов длинный трубчатых костей различают диафизарные (внесуставные) и метафизарные (околосуставные и внутрисуставные) переломы.
Различают также переломовывихи, т. е. сочетание перелома с вывихом в одноименном суставе. Если вместе с эпифизом происходит отрыв участка метафиза, то повреждение называют остеоэпифизиомизом.
Распознавание: учитываются анамнез, механизм травмы, вид травмы и травмирующего агента. Тщательный наружный осмотр позволяет выявить типичные местные признаки перелома (это кровоизлияния, деформацию, укорочение конечности, патологическая подвижность и т. д.), локальную болезненность, крепитацию отломков, нарушение функции (ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах). Отмечают также местное повышение температуры. Подтверждением диагноза служит рентгенологическое исследование.
Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование – сложная многокомпонентная реакция организма, направленная на восстановление кости.
Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровообращения в зоне перелома приводят к быстрому восстановлению целостности кости при минимальной периостальной реакции (так называемое первичное заживление перелома). При нарушении указанных условий (нарушение кровоснабжения, недостаточная иммобилизация и т. д.) между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая впоследствии подвергается оссификации (окостенению) – происходит вторичное заживление кости.
Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации в зоне перелома. При отсутствии этих условий сращение происходит более длительно и менее качественно через фиброзно-хрящевую стадию. В отдельных случаях оссификация прекращается и перелом не срастается, образуя так называемый ложный сустав.
Принципы лечения: лечение больных с переломами костей имеет целью устранить опасные для жизни нарушения (травматический шок, кровопотерю, травматический токсикоз, жировую эмболию и др.), обеспечить условия сращения кости и восстановить функции поврежденного органа. Неотложная помощь заключается в следующем:
1) местное и общее обезболивание, закрытие раны повязкой при открытом переломе, транспортная иммобилизация, бережная транспортировка в лечебное учреждение;
2) меры по устранению жизнеопасных нарушений: шока, кровопотери, синдрома длительного раздавливания и др.;
3) клинико-рентгенологическое исследование;
4) первичная хирургическая обработка раны и открытого перелома;
5) репозия костных отломков, т. е. восстановление анатомической целостности кости. Позже устранить смещение отломков обычными способами не всегда удается из-за ретракции мышц, травматического отека мягких тканей, образования гематом;
6) удержание сопоставленных отломков на весь период консолидации;
7) функциональное лечение;
8) общие и местные мероприятия по уходу, направленные на восстановление нарушенных функций организма и местных процессов в поврежденном органе;
9) реабилитационные мероприятия для максимального восстановления функции поврежденной конечности.
Переломы позвоночникаКомпрессионные переломы позвоночника относятся к наиболее серьезным повреждениям опорно-двигательного аппарата и при неправильном лечении могут привести к инвалидности больного.
Этиология: падение с высоты, спортивный травматизм. Компрессионные переломы тел позвонков возникают главным образом при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. Механизм повреждения: при падении происходит сильное сгибание позвоночника, сжатие тел позвонков и межпозвоночных дисков, наступает компрессия, уплотнение губчатого вещества, сближаются костные балки и позвонок приобретает форму клина. При падении вниз головой соповреждаются шейные и верхнегрудные позвонки, при падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.
Клиническая картина: постоянные боли в области повреждения, ограничение подвижности в позвоночнике, болезненность при надавливании по оси позвоночника, напряжение мышц в месте повреждения, иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании («посттравматическое апноэ»). Неврологическая симптоматика с парезами и параличами со стороны конечностей и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.
Лечение: возможно ранняя и полная разгрузка позвоночника. При этом достигается некоторое исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждается дальнейшая его деформация, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Разгрузка легко достигается вытяжением. Больного укладывают на спину на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25–30 см. За подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. При повреждениях шейной или верхнегрудной части позвоночника (до IV грудного позвонка) вытяжение осуществляется с помощью петли Глиссона. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Больным с первого дня назначается лечебная гимнастика.
Переломы тазовых костейЭтиология: падение с высоты, спортивная травма, автомобильная травма.
Клиническая картина: происходит двусторонний вертикальный перелом подвздошных костей. При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).
Наиболее тяжелыми являются переломы, сопровождающиеся повреждением органов таза. Повреждаются уретра или мочевой пузырь, реже – прямая кишка, влагалище.
