Амир Габбасов - Лазерная коррекция зрения
Эпителий
Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия – ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: плоского (2–3 слоя клеток), кубического (2–3 слоя клеток) и базального (один слой клеток). Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия – защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление.
Нервы
Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. Последний дает сигнал векам, которые смыкаются, – самый сильный инструмент защиты глаза. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу.
Боуменова мембрана
Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата.
Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны.
Строма
Дальше идет строма роговицы, составляющая больше 95 % толщины роговицы. Строма – огромное количество соединительнотканных пластинок с небольшими «вкраплениями» клеток и нервов. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои – одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы.
Десцеметова мембрана
Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной.
Эндотелий
Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция – насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. И зрение пропадает. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте.
Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека.
Первый этап лазерных коррекций
Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду.
Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак.
Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий.
Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков.
Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга.
В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап (как и любой другой) имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли (алкаин, инокаин и др.) начинают капать за 30 мин до коррекции с интервалом в 5 мин и дают успокоительные и обезболивающие таблетки или напитки (настой валерианы или пустырника, новопассит, анальгин и т. д.), а где-то ограничиваются каплями на операционном столе. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. И не надо. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции.
Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз.
На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза.
Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу.
На веки накладывают векорасширитель (блефаростат). Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками.
На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)
Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.
Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.
К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9–10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20–30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.
Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает,?40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.
Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.
Свет операционного микроскопа выключают.
Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).
