Александр Мясников - «Ржавчина». Что делать, чтобы сердце не болело
Еще один гипотензивный компонент диеты – белок растительного происхождения. Это соя, бобы, фасоль. Те, кто понимает толк в еде, знает, насколько это может быть вкусно. Вон, библейский персонаж от наследства отказался из-за миски чечевичной похлебки!
Теперь еще раз про то, чего нельзя (тот случай, когда повторение уместно): алкоголь – не более бокала вина, исключить соль на столе, нельзя мясо более трех раз в неделю, колбасы, фастфуд, выпечку, чипсы, сладкие газированные напитки, мороженое, 3 % и более молоко…
Кофе, безусловно, можно пить тем, у кого гипертония. Он приносит пользу в предупреждении инфарктов, защищает печень. Исключение – это те гипертоники, которые никогда его не пробовали. Тогда начинать не сто́ит.
Однако только диета, даже и правильная, одна ничего не сделает, нужны союзники и самый главный – регулярная физическая нагрузка! Конечно, физическая нагрузка сама по себе может увеличивать АД, в основном, верхнее, «систолическое». Однако регулярные, так называемые, «аэробные» упражнения – плавание, ходьба с ускорением, велотренажеры, все они,
в конечном итоге, приводят к снижению давления в результате расширения сосудов в ответ на физическую нагрузку. Упражнения с утяжелением менее эффективны в этом смысле, могут на пике нагрузки вызвать значительный подскок АД. Однако и они благотворно влияют на биохимию сосудистой стенки со снижением угрозы образования атеросклеротической бляшки. Вообще, исследования доказывают, если на вопрос «что наиболее эффективно увеличивает продолжительность жизни человека?», надо дать единственный самый близкий к истине ответ, это будет физическая нагрузка! Причем без ограничения по возрасту! Даже совсем пожилым, даже тем, кто почти не встает с кровати, посильные упражнения, пусть по чуть – чуть, по паре минут, увеличивают и качество, и продолжительность жизни!
Хорошо тем, кто спохватился на стадии «предгипертонии» – очень большой шанс, что гипертония отступит. Когда болезнь уже развилась, только не медикаментозный подход может оказаться недостаточным. Скорее всего, понадобится помощь лекарств. И вот тут масса вопросов:
✓ С чего начинать?
✓ Когда принимать? Утром? Вечером?
✓ Какими курсами принимать?
✓ Если давление «скачет»?
✓ Когда подключать другое лекарство?
✓ Как они будут сочетаться друг с другом?
✓ Каких побочных действий ждать?
✓ А вдруг импотенция?
Заметки на полях
Когда вы раскупориваете коробочку с лекарствами, оттуда выпадает аннотация с описанием действия и спектра побочных явлений. Трудно представить более спорный источник информации! Хотя, собственно, эти аннотации и не претендуют быть таковым источником. Написаны не клиницистами и не для пациентов – это своего рода юридическая защита фармокомпаний, типа: «Мы же предупреждали!». Да, все написанное там – правда, но вреда пациентам эти несколько листков приносят больше, чем многое другое! Поясню: медицина, особенно терапия, – это наука о взаимодействии патологических процессов человеческого организма и лекарств, клиническая фармакология – наисложнейшая ее область. Врач годами пытается постичь эту науку и, как мы хорошо знаем, не всегда успешно! Но именно потому, что хорошо знаем качество нашей медицинской помощи, мы беремся за дело сами! Сейчас постоянно говорят о кадровых проблемах гражданской авиации. Хорошо, что кабины пилотов под замком, иначе рвались бы и за штурвал сесть!
Покупаем назначенное лекарство, достаем аннотацию, разворачиваем, читаем: «О! Так и знал (а)! Ферменты печени повышает! А печень у меня и так болит! И катаракта может развиться, а у меня правый глаз слабый! Нет, эту «отраву» я пить не буду! И к доктору, который это мне «навыписывал», больше не пойду. Тоже мне, элементарных вещей не знает, здесь же вот ясно написано!» И не пьет, и не ходит… А через год инсульт, и лежит человек парализованный, и печень у него работает и правый глаз видит, только ему это все теперь не интересно! Любое действующее лекарство имеет побочные явления! Кухонным ножом легко можно убить! Медицина – это знание возможных плюсов и минусов и искусство ими балансировать. Врач-то, когда выписывал лекарство, знал, что в 2 % случаев могут повышаться ферменты печени, но к поражению ее это не приводит. В эксперименте на животных бывали случаи развития катаракты, но у человека этот факт до сих пор спорный. И еще он знал, что у пациента сосуды в таком состоянии, что если это лекарство не дать, то в течение года – двух жди инсульта или инфаркта! А сколько людей бросали принимать очень нужные сердечникам лекарства группы «бета-блокаторов» («Атенолол», «Беталок», «Обзидан») из-за надписи в аннотации: «Могут вызывать импотенцию»! А я вам могу сказать, что в плане снижения половой функции более выраженное действие – чего бы вы думали? – наших любимых мочегонных! Не пытайтесь подменить врача! Те элементарно написанные в аннотациях вещи он в массе своей знает. Но он знает и то, как часто ожидать то или иное побочное действие, насколько оправданы риски! А если в аннотации к лекарству написано: «Побочные явления не зарегистрированы», значит, оно в принципе неэффективно! На сигаретах написано: «Курение опасно для вашего здоровья!». Мы не обращаем внимание на это и курим! В аннотации к антибиотику написано: «Может вызвать желтуху» – и вот тут мы верим, не принимаем и запускаем процесс! В Америке решили эту проблему просто! Не продают там лекарства в коробочках, не доступны там аннотации пациентам. Видели в фильмах желтые пластиковые баночки для лекарств? Таблетки аптека отпускает только в них! Написал доктор в рецепте «того-то 25 таблеток», так 25 в баночке и получишь! Там пациент коробочку рецептурных лекарств (а таких в Америке подавляющее большинство) не то что в руках не держал, в глаза не видел!
Основные группы препаратов для снижения АД обозначаются труднопроизносимыми для пациента и не всегда понятными даже для медика терминами: ингибиторы кальциевых каналов («Коринфар», «Норваск», «Кордафлекс», «Изоптин»), ингибиторы превращающего фермента («Энап», «Ренитек», «Капотен», «Моноприл», «Диротон», «Престариум»), бета-блокаторы («Обзидан», «Беталок», «Эгилок», «Атенолол»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Диован», «Лориста») и проч., и проч. С одной очень важной группой, правда, мы хорошо знакомы – это мочегонные. Но и здесь мало кто знает о их часто решающей роли в лечении артериальной гипертонии. Более подробно об этих препаратах мы поговорим в главе «Лекарства», сейчас рассмотрим основные принципы их применения.
С чего начинать, если диета и физические нагрузки не справляются? Раньше врачи условно делили пациентов на типы: полный, с нормальным или даже редким пульсом, или худощавый, нервный с учащенным сердцебиением. В первом случае начинали с мочегонных или препаратов-ингибиторов кальциевых каналов, во втором – с бета-блокаторов. Сегодня считается, что начинать можно с любого препарата из гипотензивной «обоймы», единственно, что – бета-блокаторы ушли с первой линии и даются теперь вспомогательным препаратом, особенно людям с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Все они снижают АД примерно в равной степени у 30–50 % пациентов, конечно, тут очень широкий разброс индивидуальной чувствительности! (Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют поменять препарат, если он «не пошел», и таким образом «нащупывают» нужное лекарство). Однако если помимо гипертонии у пациента еще и другие проблемы: диабет, стенокардия, перенесенный инфаркт, заболевание почек – в таких случаях та или иная группа становится предпочтительнее для начала лечения. Также имеет значение раса пациента и его возраст. Например, у пожилых и афроамериканцев обычно начинают либо с мочегонных, либо с препаратов типа «Коринфара» («Кордафлекса», «Адалата»), «Энап» и его компания там работают хуже.
Коррекция привычек в питании, физические нагрузки могут справиться с давлением. При этом раньше, если требовались лекарства, врач смотрел, худой вы или полный, и в зависимости от этого назначал лечение.
Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии. Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на мототерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, т. к. они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст., больше нормы, успех монотерепии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных препаратов в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат – в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе – на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!
