Марша Лайнен - Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности
Различия между данным подходом и стандартной когнитивной и поведенческой терапией
Некоторые аспекты ДПТ отличают ее от «обычной» поведенческой и когнитивной терапии: 1) акцент на принятии и валидации поведения в том виде, в котором оно проявляется в настоящий момент; 2) акцент на модификации поведения, препятствующего терапии; 3) акцент на терапевтических отношениях как необходимом условии лечения; 4) акцент на диалектическом характере процесса. Во-первых, ДПТ акцентирует принятие фактического поведения и действительности в большей мере, чем большинство когнитивных и поведенческих терапевтических систем. В значительной степени стандартная когнитивно-поведенческая терапия может интерпретироваться как технология изменений. Многие ее методики берут свое начало в сфере научения, которая есть не что иное, как изучение поведенческих изменений через опыт. ДПТ, наоборот, подчеркивает необходимость сбалансированности изменений и принятия. Хотя принятие пациентов существенно важно для любой успешной терапии, ДПТ опережает стандартную когнитивно-поведенческую терапию, подчеркивая необходимость обучения пациентов принятию себя и своего мира такими, какие они в настоящий момент. Поэтому технология принятия настолько же важна, как и технология изменений.
Акцент ДПТ на сбалансированности принятия и изменений в значительной степени объясняется моим опытом медитации и изучения восточных философско-религиозных систем. Такие принципы ДПТ, как наблюдение, психическая вовлеченность, а также некритическое отношение заимствованы мной из философии и практики дзэн. Поведенческое лечение, которое в этом отношении больше других приближается к ДПТ, – контекстуальная психотерапия С. Хайза (Hayes, 1987). Хайз – представитель радикальной поведенческой терапии, который также подчеркивал необходимость поведенческого принятия. На создание ДПТ оказали влияние также некоторые другие теоретики, применяющие эти принципы к специфическим проблемным сферам. Например, Г. Марлатт и Дж. Гордон (Marlatt & Gordon, 1985) учат психической вовлеченности алкоголиков, а Н. Джейкобсон (Jacobson, 1991) недавно начал систематическое обучение принятию проблемных семейных пар.
Акцент ДПТ на препятствующем терапии поведении скорее ближе к психодинамической ориентации на трансферное поведение, чем к какому-либо аспекту стандартных когнитивно-поведенческих терапевтических систем. В целом поведенческие терапевты провели мало эмпирических исследований по работе с препятствующим терапии поведением. Исключением можно считать многочисленную литературу по терапии поведения следования (напр., Shelton & Levy, 1981). Другие подходы к данной проблеме обычно рассматривались с точки зрения «шейпинга» (формирование, англ. – Примеч. ред.), который пользовался достаточно большим вниманием у специалистов, занимающихся терапией детей, пациентами с хроническими психическими заболеваниями, требующими стационарного лечения, и умственно отсталыми индивидами (Masters, Burish, Hollon, & Rimm, 1987). Это вовсе не значит, что данную проблему совершенно проигнорировали. П. Чемберлен с коллегами (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, & Forgatch, 1984) даже разработали шкалу сопротивления терапии для работы с супружескими парами, проходившими поведенческую семейную терапию.
Мой акцент на терапевтических взаимоотношениях как необходимом условии прогресса ДПТ основывается прежде всего на работе с суицидальными индивидами. Порой такие отношения становятся единственным фактором, который удерживает пациентов от самоубийства. Поведенческие терапевты уделяют внимание терапевтическим отношениям, но не в такой мере, как в моей диалектической поведенческой терапии. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991) недавно разработали интегрированную поведенческую терапию, в которой проводником изменений выступают взаимоотношения терапевта и пациента; эти идеи оказали влияние на ДПТ. И хотя представители когнитивной терапии постоянно упоминали о важности взаимоотношений «терапевт – пациент», они мало писали о том, как их построить. Исключение – недавно опубликованная книга Дж. Сафрана и З. Сигала (Safran & Siegal, 1990).
Наконец, акцент на диалектическом процессе (о чем подробно говорится в главе 2) отмежевывает ДПТ от стандартной когнитивно-поведенческой терапии, но не настолько, как это кажется на первый взгляд. Подобно поведенческой терапии, диалектика говорит о преимуществе процесса над структурой. Последние достижения радикального бихевиоризма и контекстуальной теории, а также подходы к поведенческой терапии, возникшие на их основе (напр., Hayes, 1987; Kohlenberg & Tsai, 1992; Jacobson, 1992), имеют много общего с ДПТ. Более поздние подходы к когнитивной терапии в рамках теории обработки информации (напр., Williams, in press) также подчеркивают преимущество процесса над структурой. Однако ДПТ в применении диалектических принципов идет гораздо дальше, чем многие стандартные когнитивные и поведенческие терапевтические системы. Влияние диалектической ориентации на определение терапевтических стратегий весьма существенное. Акцент на диалектических принципах в ДПТ больше всего похож на терапевтическую направленность в гештальт-терапии, которая также берет начало в холистической теории систем и ориентируется на такие идеи, как синтез. Интересно, что новейшие подходы когнитивной терапии к ПРЛ, разработанные А. Беком и его коллегами (Beck, Freemen, & Associates, 1990; Young, 1988), открыто заимствуют методики гештальт-терапии.
Следует ли считать эти различия основополагающими – вопрос практики. Конечно, в конце концов стандартные когнитивно-поведенческие составляющие могут оказаться именно тем фактором, который обусловливает эффективность ДПТ. Или же может случиться, что по мере расширения диапазонов когнитивной и поведенческой терапии различия между ДПТ и более консервативными методами лечения окажутся не столь резкими, как мне это представляется в настоящее время.
Эффективность терапии (эмпирические данные)
Диалектическая поведенческая терапия – один из немногих психосоциальных подходов к лечению ПРЛ, эффективность которого подтверждается эмпирическими данными специальных исследований. Это вызывает удивление, учитывая большие трудности, связанные с терапией данной категории пациентов, огромное количество специальной литературы по работе с ними и широкий интерес к данной проблеме. Я смогла обнаружить всего лишь две другие терапевтические системы, которые подвергались контролируемым клиническим испытаниям. Э. Марциали и Х. Мунро-Блум (1987; Munroe-Blum & Marziali, 1987, 1989; Clarkin, Marziali, & Munroe-Blum, 1991) сопоставляли психодинамическую групповую терапию ПРЛ (психотерапия управления отношениями, Relationship Management Psychotherapy – RMP) и обычную индивидуальную психотерапию. Они не нашли никаких различий в терапевтических результатах, хотя при психотерапии управления отношениями меньшее количество пациентов прекращали лечение преждевременно. Р. Тернер (Turner, 1992) недавно завершил рандомизированные[16] контролируемые испытания структурированной мультимодальной терапии, состоящей из фармакотерапии в сочетании с интегративной динамической/когнитивно-поведенческой терапией, довольно близкой к ДПТ. Предварительные результаты указывают на перспективность структурированной мультимодальной терапии – наблюдается постепенное убывание проблемных когниций и поведения, тревоги, депрессии.
По ДПТ были проведены два клинических исследования. В обоих хронически парасуицидальные пациенты с симптомами ПРЛ случайным образом подвергались ДПТ либо обычной индивидуальной психотерапии. Исследования проводились с участием терапевтов (среди которых была и я), психологов, психиатров и других специалистов, прошедших специальную подготовку по ДПТ под моим руководством. Клинические испытания продолжались в течение одного года. Обследования проводились каждые четыре месяца, последнее – по результатам терапии. После окончания терапии были проведены еще два обследования с интервалом в шесть месяцев.
Исследование 1
В ходе первого исследования двадцати четырем пациенткам назначили ДПТ, другим двадцати трем – традиционную психотерапию. Учитывали данные только тех пациенток, которые прошли четыре и более психотерапевтических сеанса, т. е. двадцати двух женщин. Одна из пациенток, которая проходила традиционную психотерапию, не явилась для обследования. Результаты, свидетельствующие о преимуществе ДПТ, были выявлены в каждой целевой области исследования.
1. По сравнению с пациентками, проходившими традиционную психотерапию, у моих пациенток на протяжении годичного лечения наблюдалась значительно меньшая склонность к парасуицидальному поведению как таковому, они сообщали о меньших парасуицидальных эпизодах во время каждого обследования, было зарегистрировано меньше тяжелых (в медицинском отношении) случаев парасуицида на протяжении года. Такие результаты были получены несмотря на то, что ДПТ не казалась более эффективной, чем традиционная психотерапия, если судить по самоотчетам о чувстве безнадежности, суицидальной идеации или смысле жизни (у пациенток, чье состояние улучшалось). Подобное снижение частоты парасуицидальных эпизодов было обнаружено У. Барли и его коллегами (Barley et al., in press), когда они применили ДПТ в условиях психиатрического стационара.
