Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Возвращаясь к технике и оценке комбинированных абдомино-торакальных операций, скажем, что с точки зрения широты доступов эти вмешательства не имеют себе равных, а это наилучшим образом решает обе важнейшие задачи: онкологическую, т. е. широту удаления опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами и пересечением пищевода высоко, в пределах совершенно здорового участка, и хирургическую, т. е. быстроту и удобство операции, а следовательно, ее безопасность.
Так ли все это оказалось в действительности? Что касается онкологических соображений, то тут возражать нечего: ни один способ не дает такого простора действий, а следовательно, и наилучшей гарантии. Что же касается хирургической стороны, то она выявила два очень существенных возражения. Первое из них выплыло довольно неожиданно и заключается в следующем. После замечательно удобной мобилизации опухоли и гарантированной сохранности селезенки при трудных лигатурах vasorum gastrices breves в углу около левой ножки диафрагмы и особенно позади желудка, у самого хвоста поджелудочной железы, после идеального освобождения всего желудка и высокой мобилизации пищевода через широкое рассечение медиастинальной плевры слева, оставалось совсем легко и надежно выполнить анастомоз пищевода то ли с подведенной сюда тощей кишкой, то ли с желудочной культей после резекции проксимальной половины. И вот тут-то и возникает большое неудобство: больной лежит на спине и даже при сильном боковом наклоне операционного стола вправо пищевод остается в значительной мере прикрытым сердцем, которое закрывает собой доступы для выполнения соустья пищевода с желудком или кишкой. Оно все время нависает на зону анастомоза и так мешает работать, что момент этот оказывается труднейшим. При попытках отвести сердце рукой или экартером сразу падает кровяное давление и приходится немедленно возвращать сердце на свое место. А тогда опять нельзя работать.
Изложенные неудобства при оперировании больного, помещенного на спине, таковы, что они дискредитируют столь соблазнительный во всех остальных отношениях метод. Испытав его не один десяток раз и считая его наилучшим в отношении онкологическом, мы ныне должны открыто признать, что названный выше крупнейший недостаток, т. е. нависание сердца вследствие отсутствия полного бокового положения на правом боку, делает комбинированный абдомино-торакальный метод недостаточно совершенным. Или операцию удается закончить целиком снизу, т. е. без широкого рассечения диафрагмы и торакотомии, тогда положение на спине не мешает. Если же по ходу операции приходится проникать вверх, в плевральную полость, то, вопреки всем удобствам широкого доступа при мобилизации опухоли и желудка, будет очень трудно накладывать анастомоз под нависающим сердцем. Тут нужен полный поворот больного на бок, вследствие чего сердце само отклоняется на правую сторону и перестает мешать делать соустье.
Но, помимо описанной чисто технической трудности, наложения анастомоза под нависающим сердцем, широкие абдомино-торакальные операции выявили и другой важный недостаток — особую тяжесть для больных, выявляющуюся как во время операции, так и в послеоперационном периоде, Мы долгое время считали, что частое и значительное падение кровяного давления обусловливается применяемой нами спинномозговой анестезией. Это несомненно так, и в этом нет ничего неожиданного. Расчеты, однако, строились на том, что это закономерное падение кровяного давления, безусловно, будет ликвидировано в первые полчаса после начала операции, т. е. за время чревосечения и всех манипуляций по мобилизации желудка, рассечению связок и сальников и даже пересечению самого желудка и ушивания культи. А ко времени рассечения диафрагмы и открытия плевральной полости кровяное давление окажется полностью сбалансировано всеми принимавшимися мерами, особенно трансфузиями крови. Таким образом, расчет делался на то, что к моменту торакотомии при полностью законченной мобилизации желудка все последствия спинномозговой анестезии будут ликвидированы полностью.
Так оно и бывало в большинстве случаев. Тем не менее случалось не так редко, что вскоре после рассечения диафрагмы и вскрытия плевры кровяное давление снова падало довольно значительно, причем вторично восстановить систолическое давление оказывалось не так легко. Трудно сказать, что больше являлось виной — спинномозговая анестезия или неизбежное отодвигание сердца и частичное скручивание больших сосудов? Вероятно, то и другое вместе. Но нельзя отрицать и того, что даже после окончания операции и переноски в палату эти больные еще много часов оставались в довольно тяжелом состоянии.
Только более значительный опыт показал, что действительно эти комбинированные торако-абдоминальные операции как-то особенно тяжело переносятся больными. Мы пробовали отказаться от спинномозговой анестезии, чтобы избежать классического коллапса на 15—20-й минуте. Оперируя под общим внутритрахеальным эфирно-кислородным наркозом, мы поддерживали кровяное давление непрерывными вливаниями солевого раствора и крови. Однако кровяное давление резко падало не только в момент отведения сердца рукой или экартером. К сожалению, и в послеоперационном периоде общее состояние больных долго оставалось довольно тяжелым и наблюдались резкие колебания кровяного давления.
У нас все яснее складывалось впечатление, что эти комбинированные абдомино-торакальные операции, безусловно, тяжелее переносятся больными, чем оба других метода, т. е. брюшной с диафрагмотомией по Савиных, производимый под спинномозговой анестезией, или чисто торакальный, производимый под внутритрахеальным наркозом с добавлением местной анестезии средостения. Только более значительный опыт мог показать это на сравнительных сериях всех трех категорий. И на сегодняшний день эти впечатления у нас сложились довольно твердо. Надо всемерно стремиться уточнить вопрос об операбильности каждого отдельного больного, дабы твердо выбрать либо доступ снизу, для окончания всей операции типичной тотальной гастрэктомией по Савиных под спинномозговой анестезией, либо сразу чресплеврально под внутритрахеальным наркозом, в положении больного полностью на правом боку. Это позволит отлично накладывать соустье пищевода с кишкой или желудочной культей при сердце, совершенно отвалившемся вправо и нисколько не мешающем работать. Заметим, что опыт работы через широкую диафрагмотомию сверху приобретается довольно скоро, а простор бывает вполне достаточным для большинства случаев.
Все изложенное касается случаев рака кардии с переходом на абдоминальный конец пищевода.
Но, отмечая замечательные успехи операции Савиных — экстраплеврального доступа в заднее средостение, нельзя умолчать об одном обстоятельстве, а именно риске повреждения плевральных синусов и сопутствующих пневмотораксах. Мы долгие годы широко пользовались сагиттальной диафрагмотомией и в подавляющем большинстве случаев смогли избежать широкого повреждения плевральных синусов. Тем не менее довольно часто можно было наблюдать, как при отсутствии сколько-нибудь заметного надрыва плевральный листок в виде тончайшей перепонки, раскачиваясь в обе стороны при дыхательных экскурсиях, начинает постепенно пропускать воздух внутрь плевральной полости, очевидно, через точечные надрывы отслоенной плевры в местах оборванных капиллярных сосудов или соединительнотканных тяжей медиастинальной клетчатки.
Что это так, удалось показать ассистенту хирургических клиник Института имени Склифосовского В. С. Романенко. В своей диссертации он показал, что даже при всех предосторожностях, принимаемых для сохранения второй плевры при чресплевральных вмешательствах, это удается редко. Например, по данным Института имени Склифосовского, до 1951 г. (Хирургия, 1951, № 3) при чресплевральных операциях широкие разрывы плевры отмечены 29 раз, а точечные повреждения и скрытые проколы — 9 раз.
При задних трансмедиастинальных доступах, равно как при прохождении инструментом и расширителем через переднее средостение для устройства загрудинных искусственных пищеводов, двусторонние пневмотораксы через точечные повреждения оказались угрожающе частыми. Это было установлено с помощью специального двухампульного аппарата, изготовленного В. С. Романенко; аппарат этот позволяет уверенно диагностировать проникший воздух или скопившуюся кровь.
Каждый хирург, оперировавший чресплеврально и при этом более или менее широко обнажавший вторую плевру после вылущения пищевода из клетчатки средостения, знает, как легко наступает просачивание воздуха во вторую плевру. Это тем легче может случиться, если вылущивать пищевод на большую высоту тупым путем через сагиттальную диафрагмотомию. Мы не хотим сказать, что такое подсачивание воздуха является особо страшным осложнением. Страшным оно становится, если останется незамеченным, а скопление воздуха во второй плевре окажется значительным.
