М. Дроздова - Заболевания крови
Исследование адгезивности (специфическое свойство «прилипать» к чужеродной поверхности, поврежденной сосудистой стенке и лейкоцитам) тромбоцитов осуществляется путем просасывания крови с определенной скоростью через поливиниловую трубку, заполненную стандартными стеклянными шариками диаметром 0,5 мм, через косичку из стекловолокна или через трубки, заполненные коллагеном. Об адгезивности судят по уменьшению числа тромбоцитов в крови до и после фильтрации. Исследование проводится в закрытой системе, так как соприкосновение крови с воздухом, особенно в условиях перемешивания, существенно искажает результаты. Ближе к естественным условиям исследование адгезивности тромбоцитов человека в отрезке сосуда с предварительно удаленным эндотелием (внутренней оболочкой).
Показатели, соответствующие норме, свои в каждой лаборатории, поскольку результаты определения зависят от техники исследования. Нормальные показатели адгезивности тромбоцитов чаще составляют 20–50%. Диагностическое значение имеет резкое снижение (менее 10%) адгезивности, что связано либо с качественной неполноценностью тромбоцитов, либо с дефицитом в плазме фактора Виллебранда.
Исследование агрегационной функции тромбоцитов осуществляется несколькими методами: микроскопическим, фотометрическим и визуальным. Микроскопическая методика заключается в подсчете и определении величины агрегатов в плазме, богатой тромбоцитами, после добавления стимуляторов агрегации. При проведении фотометрического исследования происходит графическая или потенциометрическая регистрация процесса. При визуальном методе регистрируются момент начала агрегации и ее интенсивность. Исследования выполняют при постоянном помешивании и поддержании постоянного температурного режима. В качестве стимуляторов агрегации тромбоцитов используют адреналин, АДФ в разных концентрациях, коллаген или вытяжки из соединительной ткани, тромбин, арахидоновую кислоту, тромбоксан, ристомицин.
Для выявления нарушения функции тромбоцитов у детей раннего возраста существует специальная оригинальная микрометодика, требующая всего 0,4 мл плазмы. В качестве стимулятора агрегации в этом тесте используются собственные эритроциты обследуемого (данный тест носит название гемолизат-агрегационного).
Развернутое исследование агрегационных функций тромбоцитов имеет первостепенное значение для диагностики тромбоцитопатий, оценки действия на тромбоцитарный гемостаз различных лекарственных средств, изучения сохранности тромбоцитов при проведении плазмафереза или цитафереза, проведении метода гемосорбции, при использовании гемодиализа, а также аппаратов искусственного кровообращения. Существенное значение данное исследование имеет и для распознавания тромбофилических состояний.
Исследование спонтанной агрегации тромбоцитов в кровотоке проводится с помощью сканирующей электронной микроскопии либо по убыли из крови тромбоцитов после осаждения агрегатов. При наклонности к тромбозам, тромбоэмболиях и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания показатели нередко нарастают.
Ретракция кровяного сгустка – широко распространенный тест, характеризующий способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка.
При исследовании цельной крови на показатели ретракции влияют гематокрит и содержание эритроцитов: при анемии выделяется больше сыворотки, при полиглобулиях – значительно меньше. Следует отметить, что ретракция наиболее зависит от количества тромбоцитов и их функционального состояния, а также от количества фибриногена. При глубокой тромбоцитопении сгустки не подвергаются ретракции, она нарушена и при ряде тромбоцитопатий (тромбастения Гланцманна, тяжелая уремическая тромбоцитопатия), снижена при значительной гиперфибриногенемии.
Продолжительность жизни тромбоцитов в циркуляции наиболее точно определяется с помощью радиоактивной метки.
В норме полупериод нахождений данных клеток в кровяном русле составляет 4–5 дней. При различных патологических состояниях: тромбоцитопениях, характеризующихся интенсивной убылью кровяных пластинок в тромбы и ангиомы, депонированием и размягчением этих клеток в селезенке и печени – данное время укорачивается (в тяжелых случаях до нескольких часов).
Определение антитромбоцитарных антител имеет значение для разграничения иммунных и неиммунных тромбоцитопений.
Тесты, выявляющие готовность тромбоцитов к формированию тромбов
В последние годы разрабатываются новые методы, определяющие повышенную готовность тромбоцитов к соединению в фибриновые сгустки, изменение их чувствительности к плазменным стимуляторам и ингибиторам агрегации.
К данной группе можно отнести методы определения антиагрегационной активности сосудистой стенки.
Методы исследования коагуляционного гемостаза
Вначале необходимо оценить конечный этап свертывания крови, так как при его нарушении искажаются показания всех остальных коагуляционных проб. Исследование этого этапа включает в себя определение тромбинового времени (ТВ), времени свертывания крови, содержания в плазме фибриногена и стабилизации фибрина фактором XIII.
Тромбиновое время плазмы или крови дает общее представление о состоянии конечного этапа свертывания.
Увеличение тромбинового времени может быть обусловлено следующими причинами:
1) выраженной гипофибриногенемией – менее 1–0,7 г/л (100–70 мг%);
2) избытком в крови гепарина;
3) накоплением в плазме продуктов деградации фибриногена с антикоагулянтным и антиполимеразным действием, встречающимся при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивных тромбоэмболиях, лечении стрептокиназой и другими фибринолитиками;
4) молекулярными аномалиями фибриногена, наследственными или вторичными, например при заболеваниях печени;
5) парапротеинемией при миеломной болезни, болезни Вальденстрема и других заболеваниях.
Количественное определение фибриногена в плазме
Норма составляет 2–4 г/л (200–400 мг%). Снижение содержания фибриногена в плазме наблюдается при остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (вплоть до полного или почти полного исчезновения свертывающегося фибриногена). Это легко устанавливается и по тому, что в теряемой больным крови, а также в ее образцах, полученных из вены, образуются не полноценные сгустки, а лишь небольшие свертки или мелкие хлопья фибрина. Такой плохо свертывающийся фибриноген, или растворимый фибрин, является одним из признаков массивного внутрисосудистого свертывания крови.
Уровень фибриногена в плазме закономерно снижается при фибринолитической терапии и лечении препаратами дефибринирующего действия.
В отличие от этого при хронических, затяжных и подострых синдромах диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно инфекционно-септического генеза, а также при системных микротромбоваскулитах (болезнь Шенлейна-Геноха) содержание в плазме фибриногена может быть как нормальным, так и повышенным.
Низкий уровень фибриногена в плазме выявляется также при наследственных либо афибриногенемиях, либо гипофибриногенемиях, а также при многих видах дисфибриногенемии.
Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых и затяжных воспалительных, иммунных и деструктивных процессах: пневмонии, ревматизме, ревматоидном артрите, гломерулонефрите, инфаркте миокарда, а также во время беременности.
Определение фибриногена коагуляционными методами затруднено или невозможно во время лечения гепарином, когда свертываемость крови резко нарушается.
Определение фибринстабилизирующего фактора (фактора XIII)
Снижение вышеуказанного фактора отмечается при его наследственном дефиците, а также при вторичном дефиците – остром синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, лучевой болезни, сепсисе, тяжелых хирургических вмешательствах.
Повышение концентрации фактора XIII наблюдается нередко в тех же ситуациях, что и гиперфибриногенемия.
Вслед за исследованием конечного этапа свертывания крови выполняют скрининговые тесты, характеризующие внутренний и внешний механизмы формирования протромбиназной и тромбиновой активности.
При нормальном тромбиновом времени нарушения говорят о неполноценности более ранних этапов свертывания крови.
В тех ситуациях, когда тромбиновое время удлинено на более ранних фазах процесса, используют так называемые двухступенчатые методики, в которых из исследуемой плазмы предварительно удаляется фибриноген. В этом случае активация свертывающей системы доходит в исследуемой плазме до образования не сгустка, а только тромбина.
