Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Больница св. Элизабет имела свою специфику. Это была одна из центральных государственных больниц Америки, которая имела устойчивые контакты и налаженные связи с федеральным правительством и Национальным институтом психического здоровья, поэтому иногда ее обитателями становились политические заключенные. К тому же в середине 1950-х годов, т. е. в то время, когда Гофман начал свое исследование, число содержавшихся там психически больных за всю ее историю достигло максимального пика. Он работал в больнице ассистентом спортивного администратора, не входил в штат больницы, не имел ключей от отделений (что тогда было привилегией персонала), не жил в больнице и, таким образом, не был полностью интегрирован в ситуацию. Как отмечает Чарльз Лемерт, полученные Гофманом выводы по этим причинам носят четкий отпечаток организационных особенностей именно этой больницы и не могут без оговорок распространяться на все остальные[576].
Именно психиатрия как институциональное образование занимает исследовательский интерес Гофмана. Причем интересна она для него не как теория, но как практика. Психиатрическая теория представляет психоз как отчуждение, но «управлять больницей исходя из этой доктрины нельзя»[577]. Поэтому жизнь психиатрической больницы – это не просто приложение психиатрической теории, она организована не по законам психиатрической доктрины, но подчинена общим принципам функционирования социальных институций. Как у социальной институции, у психиатрической больницы есть цель – лечение и перевоспитание – в соответствии с которой организуется жизнь обитателей. Государственные психиатрические больницы основывают свое функционирование, как считает Гофман, на опекунском подходе, поэтому непосредственная жизнь пациентов и стратегии их адаптации к институции так напоминают подобные в пенитенциарной системе.
В идеале, как считает Гофман, психиатрия должна функционировать по сервисной модели, точно так же, как функционирует вся медицина. Психиатры должны предоставлять услуги по укреплению и улучшению психического здоровья граждан. Однако, несмотря на то что психиатрия в настоящее время официально работает и должна работать по этой модели, с ее реализацией на практике возникает множество проблем[578]. Во-первых, в психиатрии до сих пор имеет важное значение опекунская функция, поэтому пациенту не просто оказывают услугу оздоровления психики, его изолируют как угрожающий обществу элемент и подвергают стигматизации. В итоге госпитализированный пациент не получает тех услуг, которые ему необходимы, с ним не ведут себя как с обычным соматическим больным, просто исцеляя его болезнь. Во-вторых, психическое расстройство имеет совершенно специфическую природу, несущий его больной развивает дефектные способы взаимодействия с людьми, исправить которые чисто технически невозможно. В-третьих, по сравнению с обычной общесоматической больницей или автомастерской, психиатрическая больница, чтобы осуществить полный цикл сервисного обслуживания, оборудована чрезвычайно плохо. Предоставляемое психиатрическое лечение психических заболеваний недостаточно успешно и оправдывает практику институциональной психиатрии. В-четвертых, сервисная модель психиатрии отмечена определенной двойственностью: с одной стороны, психиатрическая доктрина требует в общении с больными этического нейтралитета, с другой стороны, психиатры, подобно сотрудникам правоохранительных органов, рассматривают больного как потенциально опасного для общества. «Институционализация психиатрических больниц – своеобразный гротеск сервисных отношений»[579], – заключает Гофман.
Тем не менее, несмотря на несовершенство сервисной модели, психиатрия как институция до сих пор существует. На взгляд Гофмана, эти несовершенства должны быть преодолены, и здесь, по его мнению, необходима системная работа: «Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что надзирателям, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы существуют, потому что для них есть ниша. Если бы сегодня освободили и закрыли психиатрические больницы, завтра бы родственники, полиция и служители закона с шумом потребовали бы открыть новые; и эти действительные клиенты психиатрической больницы, нуждаются в институции чтобы удовлетворить свои потребности»[580].
Однозначное толкование психиатрии как тотальной институции вызвало целую волну критики. Уже в 1964 г. Дэниэл Левинсон и Юджин Галлахер указывали на тот факт, что рассмотрение Гофманом психиатрической больницы в ряду таких институций, как тюрьмы, концентрационные лагеря и монастыри, не имеет под собой достаточных оснований. Они подчеркивали, что не все из них функционируют по модели тотальных институций, и многообразные их группы могут иметь совершенно различные организационные цели, профессиональную идеологию и характер персонала. Гофманова модель психиатрической больницы, на их взгляд, иллюзорна и нигилистична, поскольку рассматривает ее только с отрицательной стороны[581].
Сам термин «тотальные институции», который Гофман использует по отношении к психиатрии и другим образованиям, как указывает Том Бернс, он впервые услышал в 1952 г. на семинаре Эверетта Хьюза, который тот проводил в Чикагском университете. Он подкрепляет это утверждение конспектами лекций Гофмана и отмечает, что, обсуждая функции институций в обществе, на одном из семинаров Хьюз вводит понятие «тотальных институций», описывая его посредством те институции, которые наиболее закрыты от внешнего мира, в частности женские монастыри[582]. Сам Гофман всячески отклонял это влияние, отмечая, что в те времена эта идея уже витала в социологическом пространстве.
Для Гофмана тотальные институции являются одной из разновидностей социальных образований, инструментальными формальными организациями, т. е. системами «преднамеренно согласованных действий, направленных на некий суммарный результат»[583]. Этот результат может быть представлен в виде материального продукта, услуг, решений, информации. Он совершенно различным образом может распределяться между составляющими этой организации. Результат и цель задают стандарт функционирования задается инструментальных формальных организаций. Более того, тотальные институции принадлежат к классу закрытых инструментальных формальных организаций, и поэтому одной из их особенностей является то, что входящие в нее индивиды должны в обязательном порядке быть задействованы в деятельности организации. Именно благодаря этому такого рода организации и выживают.
Тотальные институции – это армия, больницы, школы, монастыри, одним словом, многие из тех социальных инстанций, с которыми хотя бы один раз в жизни сталкивается каждый человек. В принципе, очертить тотальные институции одним емким определением невозможно, и Гофман ни одного такого не приводит. В его описании это помещения и совокупности помещений и зданий, где осуществляется специфическая деятельность. Как видим, ничего определенного. Ни место, ни деятельность не несут в тотальных институциях каких-то характеристик, вся специфика – в сложной сети отношений между людьми: не в статике, а в динамике. Гофман настаивает: «тотальная институция – это социальный гибрид, отчасти сложно устроенная общность, отчасти официальная организация; в этом и заключен ее особый социологический интерес»[584]. Это невозможно описать извне, вскрыть специфику можно, лишь проникнув во внутреннее пространство с его ролевой стратификацией. Именно это и проделывает Гофман, развивая свою микросоциологию опыта обитателей тотальных институций.
Институции бывают разными и могут содержать совершенно разнообразный набор участников, но объединяет их, по Гофману, стремление подавлять своих членов: «каждая институция поглощает время и ограничивает интересы своих членов»[585]. Все тотальные институции имеют официальные цели: экономическое развитие, образование и обучение, медицинское и психиатрическое лечение, религиозное очищение, моральная защита общества, а также наказание и сдерживание. И такие тотальные институции Гофман разделяет на пять групп: 1) предназначенные для попечения над людьми, которые не несут опасности для окружающих, но не могут о себе самостоятельно заботиться: приюты для слепых, стариков, сирот и нищих; 2) предназначенные для попечения над людьми, несущими непреднамеренную опасность для окружающих и не могущих позаботиться о себе: туберкулезные санатории, психиатрические больницы и лепрозории; 3) предназначенные для защиты общества от людей, несущих преднамеренную угрозу: тюрьмы, исправительные лагеря, концентрационные лагеря и лагеря для военнопленных; 4) предназначенные исключительно для физического труда: армейские бараки, грузовые суда, рабочие лагеря, колонии и проч.; 5) предназначенные для воспитания и построенные по принципу изоляции: аббатства и монастыри.
