Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Зашивание повреждения почечной лоханки. Изолированные повреждения лоханки - крайняя редкость. Ранения передней ее стенки обычно сопровождаются повреждением сосудов и тогда почку приходится удалять. Повреждения задней стенки могут быть зашиты. Для шва лоханки используют такой же шовный материал, только достаточно тонкий.
Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:
- отклонить почку свободным краем кнутри и кпереди, показав хирургу ее заднюю поверхность;
- прекратить пережатие почечной ножки, так как швы на паренхиму накладывают перед ушиванием лоханки;
- удерживать почку рукой, давая хирургу возможность с помощью небольшого тупфера очистить стенку лоханки от жировой клетчатки, и вместе с ним обследовать повреждение;
- подтягивать тонкие нити-держалки, наложенные хирургом на стенку лоханки по бокам от ее раны;
- удерживать в просвете лоханки конец тонкого катетера, с помощью которого хирург отмывает полость лоханки от сгустков крови, и аспирировать промывную жидкость из раны;
- при необходимости визуальной ревизии полости, а также при необходимости проведения в просвет мочеточника моче-точникового катетера приподнимать край раны лоханки специальным тупым крючком;
- при наложении редких швов на лоханку приподнимать ее края за держалки;
- при необходимости дренировать лоханку, а также при дренировании околопочечной клетчатки придерживать дренажи до их фиксации.
Резекция полюса почки. Сегментарное строение и характер внутриорганного кровоснабжения почки позволяют удалить ее полюс.
Показанием к этой операции являются не только его разрушение при травме, но и различные доброкачественные, а иногда и злокачественные патологические процессы. Резецируемый полюс клиновидно иссекают, ориентируя ось клина от ворот почки к ее свободному краю.
Обязанности ассистента при этой операции:
- пережав почечную ножку и отклонив почку кзади, дать хирургу возможность попытаться найти, выделить и перевязать веточку почечной артерии, снабжающую удаляемый полюс; если ее удается найти при рассыпном типе кровоснабжения почки в воротах, то ассистент прекращает пережатие ножки и по изменению цвета паренхимы совместно с хирургом оценивает границы резекции; при магистральном кровоснабжении и отхождении нужного сосуда очень глубоко в воротах или же в пределах самой ткани почки ассистент пережимает ножку до иссечения полюса и до перевязки и прошивания сосуда в почечной ране; кроме того, вместе с хирургом ассистент должен найти добавочные сосуды, иногда впадающие непосредственно в полюса почки;
- при резекции верхнего полюса в условиях травмы ассистент должен оберегать надпочечник от случайного повреждения;
- при иссечении полюса ассистент сдавливает тело почки в переднезаднем направлении между пальцами либо накладывает на этот участок от свободного края к воротам эластичный кишечный жом;
- после иссечения полюса ассистент обеспечивает хирургу возможность найти и обколоть сосуды в паренхиме почки;
обнаружению таких сосудов и оценке достаточности гемостаза способствует периодическое уменьшение степени сжатия почечной ножки;
- по завершении гемостаза накладывают крепкие швы через всю паренхиму, стараясь при возможности отдельно наложить тонкие швы на стенки полостной системы и промыв ее предварительно струей новокаина. Задача ассистента при этом - фиксировать почку. К резецированному полюсу подводят дренаж. Операцию иногда дополняют временной задней пие-лостомией для декомпрессии и санации полостной системы. Ассистент удерживает дренажи до их фиксации к коже.
Нефрэктомия. Показанием к удалению почки при травме является невозможность ее сохранить. Таким же образом можно сформулировать показания к нефрэктомии при заболеваниях почки, вызывающих интоксикацию и угрожающих здоровью и жизни больного, включая злокачественные новообразования.
Удаление почки при гидро- и пионефрозе, а также при прорастании опухоли в паранефрий может быть и для хирурга, и для ассистента исключительно трудным. Нефрэктомия при травме обычно такими трудностями не сопровождается.
Ассистирование при этом заключается в следующем:
- помощь в обнажении и ревизии почки, а также в выделении ее ножки (кроме наложения "удавки", если вопрос о необходимости удаления почки решается сразу) в соответствии с описанным выше;
- обычно при травме хирург сразу накладывает один или два мощных зажима Федорова на почечную ножку, проведя их по своему пальцу, и отсекает почку; ассистент при этом должен страховать прилежащие органы и ткани, для чего, даже в гематоме, он должен их хорошо различать; передав зажим ассистенту, хирург прошивает и перевязывает сосуды, лучше дважды, а ассистент снимает зажим; иногда оказывается возможным перевязать сосуды изолированно; для этого ассистент слегка натягивает ножку, не раздавливая сосуды зажимом, который при длинной ножке может быть наложен на ее периферическую часть - вплотную к почке после наложения лигатур на сосуды - сначала на артерию, затем на вену.
В таком случае ассистент удерживает почку за этот зажим, вплоть до пересечения мочеточника. Если зажим не накладывают, то, укрыв салфеткой, ассистент удерживает почку рукой;
- подтягивая почку и больше отстраняя брюшинный мешок кнутри, ассистент помогает хирургу найти и выделить как можно ниже мочеточник, а затем перевязать его и обработать культю, Среди различных методов обработки культи мочеточника вполне приемлема двойная лигатура, одну из которых накладывают по борозде, остающейся после временного наложения зажима. Ассистент снимает зажим, а хирург затягивает нить. Просвет культи ассистент смазывает спиртовым раствором йода.
На этом главный этап операции заканчивается, и к ложу почки подводят дренаж.
Операции при блокированной почке. Закупорка полостной системы почки, что обычно является следствием мочекаменной болезни и сопровождается быстро присоединяющейся инфекцией, угрожает жизнеспособности почки, влечет за собой нарастающую азотемию и интоксикацию, вплоть до уросепсиса. Безуспешность деблокирования почки снизу через мочеточник в острых случаях является показанием к срочной операции. Также показания к операции становятся неотложными при развитии пионефроза. Блокада единственной почки непосредственно угрожает жизни больного.
Пиелостомия, Показанием к операции является начинающийся гидронефроз при окклюзии устья лоханки или прилоханочного отдела мочеточника, если консервативные меры оказываются неэффективными. Причина заболевания - чаще обтурирующий камень или же перегиб мочеточника через добавочный сосуд. Данная операция носит паллиативный характер. Нередко при пиелотомии удается извлечь камень и тем самым, произведя пиелолитотомию, придать операции радикальный характер. Операция же при перегибе мочеточника является специализированным вмешательством.
Помощь ассистента состоит в следующем:
- обеспечение доступа к почке; выделение почки из паранефрия производится при этом только в пределах, необходимых для обнажения задней стенки лоханки; таким образом, ассистент, не вступая в контакт с почечной ножкой, смещает свободный край почки кнутри, выводя из раны заднюю ее поверхность;
- фиксирует почку в таком положении, помогая хирургу сдвинуть жировую клетчатку с задней стенки лоханки и обнажить ее;
- в зависимости от характера заболевания, формы, положения и степени расширения лоханки хирург либо накладывает на ее стенку швы-держалки, либо нет, а также при необходимости проводит тонкий катетер в качестве держалки под мочеточник; все эти предметы хирург передает ассистенту и вскрывает лоханку, иногда произведя предварительную ее пункцию; при вскрытии лоханки ассистент отводит крючком нависающую ткань почки, под которой может прятаться артериальная веточка, пересекающая лоханку, и аспирирует изливающуюся мутную мочу, удаляя также мелкие конкременты и песок, если они увлекаются в рану током жидкости; при этом ассистент берет мочу на посев; при наличии легко удалимых конкрементов хирург извлекает их из полости лоханки специальными щипцами или иным инструментом, увеличивая в необходимых случаях разрез ее стенки; если удаление вклиненного конкремента оказывается травматичным, а целью операции является только отведение мочи и состояние больного почему-либо не позволяет увеличить объем операции, то ее заканчивают дренированием лоханки; если конкременты удалены, то при необходимости хирург проверяет проходимость мочеточника;
- ассистент удерживает введенный в лоханку дренаж до его фиксации к стенке тонким швом из рассасывающегося материала, помогает хирургу ушить разрез до дренажа и дренировать околопочечную клетчатку рядом с лоханкой.
