Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Итак, технически случай казался операбильным, что же касается до возрастных противопоказаний, то больной был довольно бодрый и выглядел несколько моложе своих лет. Но проходимость кардии была настолько нарушена, что это угрожало уже в скором времени закрыть путь даже для жидкой пищи. Поэтому надо было решать вопрос по меньшей мере о гастростомии, а это означало необходимость получить согласие больного на паллиативную операцию в случае невозможности или чрезмерного риска радикальной экстирпации. Будь при больном жена или взрослые дети, можно было бы с ними обсудить и решить эти тяжелые вопросы без его участия.
Теперь же приходилось договариваться непосредственно с ним, что неминуемо должно было выдать истинный диагноз.
Как мучительны такие объяснения! Следуя общепринятой тактике, полагается не только скрывать от больных, но решительно отрицать раковый характер заболевания. Но ведь в теперешние времена все больные знают медицинский термин «канцер», поэтому в московских больницах и поликлиниках давно уже выведен из обихода этот термин в присутствии больных; его заменяют словом «бластома».
Но имея дело с врачом, игрой слов не отделаешься. Зато сами больные отлично понимают ситуацию и, продумавши до конца свое собственное положение и зная, что их будут стараться держать в неведении или прямо обманывать, они тоже начинают разыгрывать роль простаков или рядовых больных, якобы уверовавших в доброкачественный характер болезни.
Так и в данном случае. А. А. оказался совсем не таким простаком, каким мог показаться судя по наивной версии о кардиоспазме, высказанной в письме. С первого же знакомства мы поняли, что имеем дело с замечательным русским врачом, который в самой глуши псковских лесов не переставал совершенствоваться в течение 51 года как в своей профессии, так и в общем культурном развитии. Он произвел на меня поразительное впечатление. Это был вдумчивый и образованный врач, сохранивший до глубокой старости неугасимый интерес к жизни.
А. А. несомненно понимал, что у него рак пищевода. Впоследствии его соседи по койке сообщили, что в разговорах с ними он не скрывал этого. Но в беседах с врачами он явно избегал касаться вопроса диагностики и характера самой операции, интересуясь только, когда будет сделана операция, сколько суток придется лежать в постели, возможен ли отдельный дежурный пост, на который день можно будет питаться через рот и т. п.
Меня же волновало совсем другое, а именно: стоило ли рисковать, делая столь опасную операцию, как тотальная гастрэктомия, когда можно обеспечить вполне достаточное питание путем вшивания резиновой трубки. Ради чего было идти на большой риск? Ради долгого срока дальнейшей жизни. Но ведь нельзя же надеяться на долгие годы, проживши уже 77 лет. А на год-полтора можно обеспечить кормление через трубку без всякого риска.
Нет сомнений, что такой вопрос невозможно правильно угадывать за другого человека, ибо решение его зависит не от логики и здравого смысла, а целиком от субъективного мироощущения и индивидуальных склонностей. Одни склонны к риску, другие во всех случаях предпочитают осторожность; одни легко мирятся с неизбежностью, другие, наоборот, подвластны всегдашней неизжитой жажде жизни и не склонны уступать смерти не только года, но даже месяцы. Кто же возьмется за другого человека сказать: «Пожил достаточно, хватит с тебя». Судя по интеллекту, душевным запросам и темпераменту, одним достаточно 60–65 лет, когда усталость от жизни, а может быть, житейские обстоятельства вполне смиряют с мыслью, что срок кончился, жизнь прожита. А у других в 70 и 75 лет жажда жизни и интерес к ней нарастают, обостряются; они так живо воспринимают мировые события, так вдумчиво анализируют их на фоне долголетних собственных наблюдений, что каждые прожитые полгода им теперь дороже былых десятилетий. Как же решиться без боя отдать судьбе эти финальные годы наивысшего интереса и как брать на себя такое решение за других?
Но и ставить перед больным человеком решение такой проблемы тоже жестоко. Ведь ему самому в подобных обстоятельствах выбор сделать не только нелегко, а положительно невозможно. Речь идет о выборе между паллиативной и радикальной операцией, причем этот выбор должен делаться на основе двух факторов: во-первых, собственных субъективных стремлений и жажды жизни, во-вторых, — степени непосредственного риска радикальной операции. Оба фактора настолько условны, что нельзя их расценивать как решающие. В самом деле, можно ли полагаться на полную объективность и правдивость собственных признаний в столь исключительно сложной психологической обстановке, когда человек должен сам себе произнести смертный приговор, причем по существу приговор уже вынесен, а речь идет либо о помиловании, либо об отсрочке. Ну, как тут рассчитывать на беспристрастие и объективность?
В подобных случаях, если есть самые близкие больному люди — жена или муж, то привлекать их к решению необходимо как по формальным соображениям, так и, главное, потому, что ведь в случае несчастного исхода хирургу придется иметь дело уже не с самим больным, а с его родственниками. Но этим и исчерпывается весь смысл совещания с родными, ибо даже от наиболее развитых и выдержанных людей невозможно требовать ни рассудительности, ни холодного беспристрастия, когда решается альтернатива: делать ли очень рискованную операцию или отказаться даже от попытки спасения.
На этот раз нам говорить было не с кем: больной приехал на операцию один и в одиночестве должен был решить свою судьбу, сообразуясь со степенью риска радикальной операции. И уже в этом отношении он окажется в безвыходном положении, ибо нельзя же заинтересованным больным приводить данные смертности от таких операций. Во-первых, цифры эти весьма колеблются в различных клиниках, а главное, больного и его близких совсем не утешит высокий процент выздоровевших, если сам он должен попасть в противоположную группу. Но, если бы даже решиться привести больному как врачу исчерпывающие новейшие статистические данные о смертности при данных операциях, то сведения эти имели бы лишь чисто академический интерес, ибо и сам хирург не знает до операции ни деталей, которые делают вмешательство легким или трудным, ни даже того, операбильным окажется больной или нет. Вот почему без этих важнейших, решающих данных хирургу самому невозможно ставить перед больным мучительную проблему: «быть или не быть». Он должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы.
Я оперировал его. К счастью, благодаря широкой диафрагмотомии удалось всю операцию закончить снизу. Послеоперационный период прошел гладко. Так же как и предыдущий больной, А. А. заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.
Это самый старый из больных, перенесших тотальную гастрэктомию. В литературе мне пока не попадались справки о подобных стариках. В списках Пека и Мак Нира, в которых описано 263 больных с указанием возраста, наиболее старшему было 73 года, но неизвестно, был ли он оперирован в этом возрасте или выздоровел после тотальной гастрэктомии.
Показаниями к экстирпации всего органа были в подавляющем большинстве раковые заболевания, как то видно из приводимых ниже данных.
Рак кардии…………………… 36
Рак кардии и пищевода………… 34
Рак малой кривизны…………….. 17
Рак малой кривизны и кардии…….. 10
Рак всего желудка………………. 6
Рак желудка без уточнения……… 4
Множественный полипоз………… 4
Кардиальные язвы желудка…….. 3
Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.
Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.
