Лев Шильников - Сезонные заболевания. Лето
Клиническая картина.
Инкубационный период составляет в среднем 3–7 дней. В большинстве случаев заболевание начинается остро, без продрома. Возникает озноб, температура тела повышается до 38–40 оС. В дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер, сопровождается упорной головной болью, головокружением, мышечными болями, слабостью. Лицо больного гиперемировано и пастозно. Отмечается инъекция сосудов склер; на слизистой рта могут появляться точечные кровоизлияния. Иногда встречается экзантема – эритематозная, макуло-папулезная, розеолезная или петехиальная. Обнаруживаются лимфадениты, локализация которых зависит от клинической формы болезни. Отмечаются брадикардия, артериальная гипотензия, у части больных – сухой кашель. Характерно раннее увеличение печени и селезенки.
Длительность лихорадочного периода при туляремии – от 5–7 до 30 дней, общая продолжительность заболевания составляет в большинстве случаев 16–18 суток. По локализации процесса выделяют следующие клинические формы:
1) туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов (бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная);
2) туляремия с преимущественным поражением внутренних органов (легочная, абдоминальная и др.);
3) генерализованная форма.
По длительности течения выделяют острую, затяжную и рецидивирующую; по тяжести – легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
Бубонная форма туляремии
Бубонная форма обычно возникает при проникновении возбудителя через кожу и проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов, где накапливается возбудитель. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфоузлы. На 2-3-й день появляется отчетливая болезненность, в последующие дни узел заметно увеличивается, достигая размеров от 2 до 8-10 см. Окружающая подкожная клетчатка вовлекается в процесс незначительно. Бубон отчетливо контурируется; кожа не спаяна с ним и долго сохраняет нормальную окраску. Эволюционируют бубоны по-разному. У половины больных они медленно (в течение 1–4 месяцев) рассасываются, в других случаях через 3–4 недели туляремийные бубоны нагнаиваются, кожа над ними становится отечной, затем прорывается, и густой гной молочно-белого цвета выходит через свищ наружу. Заживление туляремийного свища происходит медленно, с образованием рубцов.
При язвенно-бубонной форме в месте внедрения возбудителя развивается первичный аффект. При этом с 1-го по 7-й день последовательно появляются пятно, папула, везикула, пустула, кратерообразная малоболезненная язва. Иногда обнаруживается местный лимфангит. Поражение регионарных лимфоузлов протекает по типу первичных бубонов.
Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Характерны резко выраженный конъюнктивит с гиперплазией фолликулов и эрозивно-язвенные изменения на слизистой глаза, сопровождающиеся выделением густого желтоватого гноя. Роговица в процесс вовлекается редко. Общее состояние больных обычно тяжелое, течение заболевания длительное.
Ангинозно-бубонная форма развивается при проникновении возбудителя с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднения глотания и гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Налеты напоминают дифтерийные (с трудом снимаются), но не распространяются за пределы миндалин. Обычно поражается одна миндалина; у больных появляются шейные, околоушные и подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.
Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов.
При абдоминальной форме, обусловленной воспалительным процессом в мезентериальных лимфоузлах, одновременно с симптомами интоксикации возникают схваткообразные и постоянные боли в животе, тошнота, рвота, анорексия. При пальпации в области пупка выявляют болезненность и нередко симптомы раздражения брюшины. Печень и селезенка увеличены.
Легочная форма развивается при аэрогенном заражении. Заболевание может протекать в двух вариантах – бронхитическом и пневмоническом. Бронхитический вариант с поражением лимфатических узлов грудной клетки сопровождается умеренной интоксикацией, загрудинными болями, сухим бронхиальным кашлем. Заболевание длится 10–12 дней и заканчивается выздоровлением. Для пневмонического варианта характерно острое начало с выраженной интоксикацией и затяжным течением (от 2 месяцев и более). Больные жалуются на сухой кашель и боли в груди; аускультативно определяются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Инфильтративные изменения в легких носят очаговый, реже лобарный или диссеминированный характер. Туляремийная пневмония отличается склонностью рецидивам и осложнениям в виде бронхоэктазий, абсцессов, плевритов и гангрены легких. Возможно образование каверн.
Генерализованная форма туляремии.
Наблюдается преимущественно у ослабленных лиц. Местные изменения отсутствуют. Заболевание характеризуется упорной головной болью, общей слабостью, мышечными болями, повышением температуры до 39–40 оС. У больных часто отмечаются спутанное сознание, бред, низкое артериальное давление, глухость сердечных тонов, лабильность пульса. Уже в первые дни появляется гепатоспленомегалия. В гемограмме наблюдается умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ увеличена до 40–50 мм/ч. В разгар заболевания у многих больных появляется розеолезная сыпь в виде «перчаток», «гетр», «воротника», «маски». Сыпь исчезает через 8-12 дней. Генерализованная форма туляремии может осложняться вторичной пневмонией, менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционными психозами, полиартритами, миокардиодистрофией.
Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность не превышает 0,5 % и имеет место лишь при генерализованной, легочной и абдоминальной формах туляремии.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Кроме учета клинических проявлений болезни, большое значение в диагностике туляремии имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Из лабораторных методов исследования применяют биологический, серологический и аллергологический методы. Биологический метод заключается в подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) пунктатом бубонов, кровью, отделяемым конъюнктивы или соскобом со дна язвы с последующим изучением мазков-отпечатков из органов павших животных. Для выделения возбудителя проводятся посевы на желточную среду. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации с использованием туляремийного диагностикума (диагностический титр – 1: 100 и выше). Более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранним методом диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном – тулярином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с 3-5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24–48 ч.
При дифференциальном диагнозе следует прежде всего исключить чуму в различных формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз, ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюшной и возвратный тифы, малярию, сепсис и др.
Лечение.
Ведущая роль в лечении больных туляремией принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин и левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин – 0,2 г в сутки, левомицетин – 2–2,5 г в сутки. После нормализации температуры лечение продолжают еще в течение 5–7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3–5 дней; курс лечения – 10–12 инъекций. В последние годы вакцинотерапию стараются не проводить в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Наряду с этиотропной проводят и патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, 5 %-ный раствор глюкозы), стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям применяют хирургическое вскрытие нагноившихся бубонов.
Профилактика.
В целях профилактики туляремии осуществляют контроль за природными очагами инфекции с истреблением грызунов и переносчиков. Важное место занимает охрана источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов и жилищ от заселения грызунами. Особое значение в очагах инфекции имеет массовая плановая вакцинация населения живой аттенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно. Вакцинация обеспечивает иммунитет на срок от 5 до 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляремии.
