Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;
- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;
- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;
- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;
- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;
- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;
- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.
При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.
11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАТКИ
Техника операции и обязанности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременная или не беременная матка и от механизма повреждений.
Ранения матки. Расположение органа, его подвижность и плотная консистенция делают изолированные ранения матки большой редкостью. Они сочетаются с повреждениями других органов малого таза и обычно распознаются в ходе операции.
Задачи ассистента при обработке ранений матки:
- при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсвязочного пространства, если там имеется гематома; в таком случае широкую связку вскрывают у основания, а раны, кроме точечных, зашивают,
- при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксируя подтянутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;
- при значительных повреждениях, при явно инфицированных несвежих ранениях, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производят над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);
- при повреждениях придатков матки трубу удаляют, а яичник у молодых женщин стремятся сохранить, произведя ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистирования при которой описана в разделе 11.3;
- при ушивании значительных дефектов матки у молодых женщин производят стерилизацию по Мадленеру, для чего ассистент пинцетом подтягивает каждую трубу за истмическую часть вверх, а хирург, наложив зажим на образовавшуюся "двустволку" у ее основания, перевязывает одной лигатурой оба ее колена по борозде от зажима;
- при проникающем ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево сечение (см. ниже); возможность сохранения матки определяется клиническими соображениями и характером повреждения; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию;
- при непроникающем ранении беременной матки возможность и целесообразность донашивания беременности определяются в зависимости от характера и локализации раны, срока беременности, характера повреждений других органов и по другим клиническим соображениям совместно хирургом и ассистентом;
- при проникающем ранении беременной матки в ранние сроки беременность прерывают; возможность прерывания беременности путем выскабливания полости матки после операции решается индивидуально, в зависимости от перечисленных выше факторов и также совместно; при невозможности выскабливания производят малое кесарево сечение; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию вместе с плодом.
Техника ассистирования при всех перечисленных вариантах хирургической тактики описана в соответствующих разделах.
Перфорация матки. Данное повреждение матки обычно возникает в ходе производства искусственного аборта. Объем и характер операции определяются размерами повреждения, сроком беременности, наличием и характером повреждений других органов брюшной полости, возрастом беременной, наличием инфекции. В зависимости от этого хирург и ассистент решают вопрос о целесообразности и возможности сохранения матки и о необходимости перевязки труб. При невозможности сохранить матку производят ее ампутацию, а при разрушении шейки -экстирпацию. Задачи ассистента при операции по поводу перфорации матки в сочетании с травмой других органов зависят от характера этих повреждений. Наиболее часто страдают мочевой пузырь, тонкая и толстая кишка. Иногда кишка или большой сальник выпадают во влагалище через поврежденную матку. Какие-либо манипуляции с выпавшими органами возможны только после лапаротомии. До этого их укрывают влажной салфеткой или полотенцем и передают второму ассистенту. По вскрытии брюшной полости решается вопрос о целесообразности извлечения в живот выпавших органов или об их резекции и удалении резецированных участков вместе с маткой. При извлечении в брюшную полость ассистент обмывает и укрывает их салфеткой, а отверстие в матке временно тампонирует. При резекции - укрывает салфеткой отсеченные органы вместе с маткой. При любой перфорации ассистент обеспечивает хирургу полноценную ревизию брюшной полости, как при любом проникающем ранении. При наличии повреждений других внутренних органов очередность шва или ампутации матки и хирургических действий определяется в зависимости от меры их инфициро-ванности. Предпочтительнее вначале зашить или ампутировать матку, а затем (если нет срочной необходимости) оперировать на кишечнике, однако проникающие повреждения полых органов предварительно герметизируют с помощью шва или жома, и ассистент изолирует этот участок салфеткой.
Разрыв матки в родах часто заканчивается смертью от кровотечения. Операция должна быть немедленной. Непроникающие разрывы диагностируются труднее; симптоматика их иногда выражена меньше. Разрыв матки возникает при невозможности родоразрешения вследствие узкого таза, поперечного положения плода и других ситуаций, а также при патологических изменениях стенки матки, в том числе при наличии послеоперационных рубцов. Операция заключается в ампутации матки. Обязанности ассистента зависят от конкретной акушерской ситуации:
- если при лапаротомии, произведенной при разрыве матки до родоразрешения, плод находится в брюшной полости, то ассистент берет его в руки, извлекает из живота, укрывает пеленкой и, после того как хирург наложит зажимы на пуповину и пересечет ее, передает акушерке;
- если плод в матке, то независимо от наличия или отсутствия выпадения мелких частей (ручка, ножка, пуповина) и независимо от локализации разрыва производят корпоральное кесарево сечение (см. раздел 11.10), плод передают акушерке, а матку ампутируют. Перед ампутацией хирург потягиванием за пуповину удаляет послед и оболочки, а ассистент вводит в толщу стенки матки питуитрин. Если кровотечение из полости, из разрыва или из разреза стенки матки продолжается, то ассистент туго тампонирует ее полость и рану. При безуспешности этих мероприятий накладывают обвивной непрерывный шов, обеспечивающий гемостаз и позволяющий быстро убрать матку. Перед зашиванием брюшной полости ассистент осушает ее от околоплодных вод, мекония и крови;
- если операция производится после родоразрешения, то перед ней необходимо удалить послед, если он еще не отошел. Обычно такие разрывы диагностируют при ручном обследовании полости матки в связи с кровотечением и при этом послед удаляют. Обязанности ассистента такие же, как и после извлечения плода, родившегося через разрыв матки в брюшную
полость, однако разрыв здесь обычно меньше, котя кровотечение может быть значительным;
- при непроникающем разрыве серозный покров матки не поврежден, но обычно в области ее ребра имеется большая гематома, распространяющаяся на основание широкой связки. Это затрудняет удаление матки, и ассистент должен быть готов осушать кровь при вскрытии гематомы и помогать хирургу производить гемостаз в связи с продолжением кровотечения.
11.9. НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ
Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.
