А. Дроздов - Лор-заболевания
Гематома мягких тканей лица часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы (симптом очков). В этих случаях необходимо произвести рентгенологическое исследование, поскольку данный симптом может быть единственным признаком перелома основания черепа.
Перелом ситовидной пластинки носа может сопровождаться назальной ликвореей, которая становится более заметной при наклонах головы кпереди. В первые сутки после травмы признаком назальной ликвореи является симптом двойного пятна. После прекращения носового кровотечения выделения при назальной ликворее приобретают светлый характер и становятся похожими на выделения при вазомоторном рините.
Переломы в хрящевом и костном отделах перегородки носа сопровождаются образованием гематомы. Излившаяся после удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон. Симптомами гематомы являются затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса.
24. Лечение травм носа
Оказание помощи при ушибах без переломов костей может ограничиться остановкой кровотечения холодом на область травмы и покоем пострадавшего. При сильном носовом кровотечении необходимо проведение передней петлевой тампонады, а при ее неэффективности – и задней тампонады носа.
Основной метод лечения переломов костей носа и других костей черепа – репозиция с последующей фиксацией их отломков. Оптимальными сроками репозиции костей носа считаются первые 5 ч после травмы или 5 дней после нее. Это связано с развитием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющего определение правильности расположения репонированных фрагментов. Репозиция производится обычно под местной анестезией. Вправление отломков следует производить в лежачем положении больного. После репозиции костей носа необходима их фиксация. Во всех случаях производится петлевая тампонада обеих половин носа.
При установлении гематомы перегородки носа, производится хирургическое лечение под местной анестезией.
Переломы верхнечелюстной пазухи, не сопровождающиеся нарушением зрения и значительными повреждениями стенок пазухи и глазницы, подтвержденные рентгенологическим исследованием, лечатся консервативно. Если на 3—4-е сутки после травмы появляются признаки воспаления (повышается температура тела, увеличивается отек и болезненность в области проекции пазухи и нижнего века), следует думать о переходе гемосинуса в пиосинус. После удаления патологического содержимого и промывания пазухи изотоническим раствором или раствором фурацилина в ее полость вводятся антибиотики.
Назначается общая антибиотикотерапия. Повторная пункция производится в соответствии с клинической динамикой.
Перелом бумажной пластинки решетчатой кости может сопровождаться повреждением одной из решетчатых артерий. Кровотечение из этой артерии приводит к повышению давления в глазнице, экзофтальму и нарушению кровообращения в глазном яблоке, что может в течение нескольких часов привести к слепоте. Своевременно произведенный дренирующий медиальный параорбитальный разрез с рыхлой тампонадой орбитальной клетчатки может спасти зрение.
Для борьбы с ликвореей и профилактики развития внутричерепных осложнений больному назначается строгий постельный режим на 3 недели. Производятся регулярные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления. Желательна, особенно в течение первой недели после травмы, пролонгированная петлевая тампонада носа. Назначается общая и местная антибиотикотерапия.
При переломах лобных пазух производится оперативное лечение. Вдавленные костные фрагменты передней стенки, сохраняющие связь с мягкими тканями, осторожно репонируются.
25. Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух
Огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух могут быть разделены на 3 группы:
1) не проникающие в носовую полость и околоносовые пазухи;
2) проникающие ранения с повреждением костных образований носовой полости и околоносовых пазух;
3) сочетанные ранения с повреждением смежных органов и анатомических образований. Важнейшей особенностью огнестрельных ранений является раневой канал со всеми его свойствами. Осколочные ранения вызывают более тяжелые повреждения. Также значительные повреждения наносятся пулей с неустойчивым центром тяжести. Многочисленные костные стенки и образования, формирующие лицевой череп, также оказывают влияние на характер раневого канала. Наличие входного и выходного отверстий указывает на сквозное ранение. В тех случаях, когда ранящий снаряд, проходящий через мягкие ткани и кость, застревает в раневом канале, говорят о слепом ранении.
Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух не представляют особой опасности. Пуля или осколок, пройдя через мягкие ткани и кости лицевого скелета, застревают в одной из пазух, вызывая их гнойные воспаления.
Гораздо опаснее для жизни огнестрельные ранения носа и околоносовых пазух, при которых повреждаются прилегающие области – полость черепа, глазницы, основание черепа, крылонебная ямка.
Мелкие инородные тела при слепых огнестрельных ранениях имеют тенденцию к инкапсулированию.
Крупные инородные тела, особенно расположенные вблизи жизненно важных органов, обычно приводят к прогрессирующим осложнениям.
В диагностике инородных тел огнестрельного происхождения применяют различные рентгенологические укладки, линейную и компьютерную томографию.
Все инородные тела делятся на:
1) легкоизвлекаемые;
2) трудноизвлекаемые;
3) вызывающие какие-либо расстройства;
4) не вызывающие каких-либо расстройств. Получаются четыре комбинации:
1) легкодоступные, но вызывающие расстройства, – удаление обязательно;
2) легкодоступные, но не вызывающие расстройств, – удаление показано при благоприятной обстановке;
3) труднодоступные, но не вызывающие расстройств, – операция или противопоказана вообще, или делается при опасностях, угрожающих раненому в дальнейшем течении ранения;
4) труднодоступные, но сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, – показано извлечение, но ввиду сложности операции она должна производиться с особыми предосторожностями.
26. Инородные тела носа и околоносовых пазух
Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах.
Возможны инородные тела носа и околоносовых пазух в результате огнестрельных ранений, при нанесении ранения холодным оружием или каким-либо бытовым предметом, кончик которого, зафиксировавшись в костных тканях носовой полости, отламывается.
Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте. Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень – ринолит. Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.
Клиника
Попавшее в полость носа инородное тело рефлек-торно вызывает чиханье, слезотечение, ринорею. Постепенно происходят угасание рефлексов и адаптация организма к постороннему предмету. Присутствие инородного тела в носу вызывает следующие симптомы:
1) одностороннюю заложенность носа;
2) односторонний гнойный насморк;
3) односторонние головные боли;
4) носовое кровотечение.
Диагноз
Наличие инородного тела помогают установить анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография. Образование кровоточащих грануляций вокруг инородного тела, сужение носового хода и гнойные выделения могут симулировать другие заболевания. В дифференциальной диагностике имеет значение возраст: инородные тела чаще встречаются удетей, и уних воспаление околоносовых пазух вследствие их недоразвитости является исключением.
Лечение
Удаление инородных тел в свежих случаях не представляет особых затруднений. Иногда их удается удалить путем высмаркивания. Если эта процедура не увенчалась успехом, то после анемизации и анестезии слизистой оболочки носа инородное тело может быть извлечено с помощью инструмента. Наиболее подходящим для этой цели является тупой крючок, который вводится за инородное тело и при обратном движении захватывает и удаляет его. Попытки удалить инородное тело пинцетом могут привести кпроталкиванию его в глубь носа. Удаление живых инородных тел желательно предварить их обездвиживанием (воздействием анестетиков), либо в случаях с пиявкой влить в полость носа 10 %-ный раствор поваренной соли, что вызовет ее сокращение. Удаление очень крупных инородных тел возможно только посредством операции.
