И. Гетьман - Оперативная хирургия
21. Туалет культи
Перевязка сосудов состоит из двух элементов: ли-гирование сосудов крупного и среднего калибра. Не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластичного бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендуется накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды, даже крупные, перевязывают кетгутом, т. е. рассасывающимся шовным материалом. Шелк используется в случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля.
Второй момент заключается в перевязке сосудов мелкого калибра. Для этого ослабляют давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Хороший гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.
Способы обработки нервов.
Существует много способов обработки нервов, основная цель которых предотвратить формирование невромы на конце нерва. Неврома является проявлением регенеративного роста, относится к категории «физиологических мер защиты».
Существуют механические, химические, термические методы воздействия на пересеченный нерв: способ Крюгера, при котором производят раздавливание нерва зажимом и перевязку его дистальнее места раздавливания; способ Левена – замораживание культи нерва угольной кислотой; способ Ферсте-ра – введение в периневрий 5 %-ного раствора формалина; способ Гедри, при котором производят прижигание конца нерва термокаутером и др.
Следующие методы направлены на замедление образования невромы до завершения полного формирования ампутационной культи, с целью предотвращения сращений и сдавливания невромы окружающими тканями: способ Вира, где выполняется закрытие культи нерва лоскутом из эпиневрия; способ Ритгера – клиновидное иссечение конца нерва с последующим сшиванием краев; способ Чеппла – закрытие культи нерва манжеткой эпиневрия; способ Мошковича – подшивание пересеченных нервов к мышце; способ Барденгейе-ра – формирование из терминального отдела нерва петли. Ни один из представленных способов не предохраняет от образования невромы на конце нерва.
Для предупреждения «врастания» невромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 2–3 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия безопасной бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 %-ный раствор новокаина. Перед этой манипуляцией осторожно раздвигают ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Для предотвращения фантомных болей в культе укорачивают описанным способом все нервы, включая кожные. Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны, только в случаях подозрения на наличие газовой гангрены культя не ушивается.
22. Топографо-анатомические особенности свода черепа и некоторые оперативные приемы
Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и малой подвижностью.
Подкожная жировая клетчатка ячеистая благодаря соединительно-тканным перегородкам, соединяющим кожу с сухожильным шлемом.
Остановку кровотечения из сосудов лобно-теменно-затылочной области выполняют путем пальцевого прижатия мягких тканей к костям сводам черепа, а также выполняют последовательное прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами, наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим легированием сосудов.
Лежащий под подкожной клетчаткой апоневротиче-ский шлем представляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц, он прочно связан с кожей соединительно-тканными перемычками.
Под апоневрозом располагается рыхлая клетчатка. Следующей особенностью лобно-теменно-затылоч-ной области являются три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический; поднадкостничный.
Кости свода черепа имеют разное строение в лоб-но-теменно-затылочной и височной областях. Наиболее тонкой является чешуя височной кости, в ней почти отсутствует губчатое вещество. Эта кость очень хрупкая, что предопределяет наибольшую вероятность ее трещин и переломов при травмах.
К особенностям костей свода черепа относятся:
1) «арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям;
2) «трехслойность» костей, состоящих из наружной (толщиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок, между которыми находится губчатое вещество.
Во время операций на черепе и его содержимом приходится производить вскрытие черепной коробки, что называется трепанацией черепа. Различают резекционный и костнопластический способы. При резекционном способе трепанации выполняется наложение одного или нескольких трепанационных отверстий с помощью специальной фрезы с последующим «вы-кусыванием» или выпиливанием необходимой величины костного фрагмента над внутричерепным (внут-римозговым) очагом. По завершении операции над костным дефектом ушиваются мягкие ткани. Костнопластическая трепанация выполняется с временной резекцией кости. Она производится путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надкостница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладывания костного лоскута на место.
Среди оперативных вмешательств, выполняемых на черепе, особо следует выделить первичную хирургическую обработку ран. Эта операция является экстренной, а техника ее отличается от используемой в других областях. Выделяют два вида ранений черепа: проникающие и непроникающие. Проникающими ранениями называются такие, при которых наблюдается повреждение твердой мозговой оболочки, а ранения, не сопровождающиеся нарушением целости твердой мозговой оболочки, являются непроникающими.
Твердая мозговая оболочка отграничивает «внутреннюю среду» мозга (ликвороносные каналы и пространства, собственные сосуды мозга, паутинную и сосудистую оболочки) от внешней. Поэтому прогноз при проникающих ранениях черепа является всегда весьма серьезным, в течение таких повреждений нередко наблюдают тяжелые осложнения.
23. Топографо-анатомические особенности лица
Область лица отличается рядом анатомических и физиологических особенностей, которые необходимы при выполнении операций. К ним относятся соблюдение косметических требований, поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами. Особое значение для выбора направления разрезов в области лица имеет положение ветвей лицевого нерва, обеспечивающих иннервацию мимических мышц. Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, обезображивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, слюнотечение, нарушение артикуляции речи). Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5–2 см ниже наружного слухового прохода.
Проникнув в толщу околоушной слюнной железы, нерв делится на ветви, которые в капсуле железы образуют околоушное сплетение. От последнего отходят пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка), направляющихся радиально от козелка уха к мимическим мышцам:
1– я группа – 2–4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;
2– я группа – 3–4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;
3– я группа – 3–5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;
4-я группа – краевая ветвь нижней челюсти;
5-я группа – шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.
Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать.
Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.
Отверстия, через которые выходят на лицо ветви тройничного нерва, проецируются на вертикальной линии, проведенной по границе медиальной и средней трети верхнего края глазницы.
Для надглазничной ветви – у верхнего края глазницы; для подглазничной ветви – на 0,5–1 см ниже нижнего края глазницы; для подбородочной ветви – посередине расстояния между нижним и альвеолярным краем нижней челюсти. Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица проводят одномоментно и в наиболее ранние сроки.
