Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Рис. 13. Разные варианты сочетания концов лезвий ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – остротупоконечные ножницы; б – остроконечные ножницы; в – тупоконечные ножницы; г – пуговчатые ножницы.
Остроконечные ножницы удобны для корректировки краев раны при выполнении косметических операций:
– линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;
– нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.
Тупоконечные ножницы могут быть использованы для препарирования и отделения кожно-подкожного лоскута:
– мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;
– лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;
– при отслаивании плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.
Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все описанные свойства.
Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии живота или шеи, паховой связки при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур).
У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле)....Внимание!
Режущие кромки исправных ножниц должны перекрывать друг друга на 0,5–1,2 мм.
С помощью хороших ножниц можно без помех рассечь до 6 смоченных водой листов папиросной бумаги.
Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа следующие:
1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.
2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.
3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.
4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные, изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).
5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.
Существуют следующие правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом.
Ножницы могут быть применены для препарирования (отделения) подкожной жировой клетчатки:
– концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;
– разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.
Проведение разрезов при последовательном использовании скальпеля и ножниц
Последовательное применение скальпеля и ножниц необходимо в следующих случаях:
1. Для рассечения стенки тонкой кишки: первым движением рассекают скальпелем серозную оболочку кишки до мышечного слоя; вторым движением производят рассечение мышечно-подслизисто-слизистого слоев ножницами.
2. Двумя пинцетами, наложенными по краям разреза, приподнимают стенку кишки.
3. Производят вскрытие просвета органа тупоконечными ножницами.
4. Введя через небольшой разрез одну браншу ножниц в просвет кишки, выполняют рассечение ее стенки.
Ножницы гильотинного типа
У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:
1. Кромки лезвий прямолинейной формы.
2. Кромки лезвий в виде пологой дуги.
3. Кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги.
4. Комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная – рис. 14).
Рис. 14. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шухарда, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – комбинированные кромки лезвий (ножницы Зауэрбруха – Фрея, Бруннера).
Плоскости ориентации лезвий и рукояток гильотинных ножниц могут совпадать. Однако в ряде случаев плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (например, у ножниц Зауэрбруха – рис. 15).
Рис. 15. Различные варианты ориентации плоскости лезвий ножниц по отношению к рукояткам (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – совпадение плоскости лезвий и плоскости рукояток (реберные ножницы Лебше); б – плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (реберные ножницы Зауэрбруха).Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей:
1. Ножницы реберные Пиртца.
2. Ножницы Штилле для I ребра и т. д.
Ножницы гильотинного типа, предназначенные для рассечения ключицы и I ребра, имеют утолщенные лезвия и длинные массивные рукоятки.
Режущие свойства ножниц проверяют, рассекая мокрую папиросную бумагу. Разрез должен быть ровным, без зазубрин и вмятин.
При испытании нужно также рассечь марлю, сложенную в 4–5 слоев. При этом отдельные волокна не должны затягиваться между лезвиями.
Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа:
1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.
2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко и сильно, избегая постепенного развития усилия.
3. При выполнении резекции после рассечения кости с одной стороны не следует полностью извлекать инструмент из раны. Для проведения второго разреза достаточно пропустить удаляемую часть кости между разведенными режущими кромками.
4. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.
5. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости лезвия ориентируют в нужном направлении.
6. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).
Особенности конструкции микрохирургических ножницНожницы, используемые в микрохирургии, имеют следующие отличия от обычных ножниц:
1. Ориентацию плоскости лезвий перпендикулярно плоскости рукояток.
2. Небольшую длину лезвий по сравнению с длиной рукояток.
3. Ребристую наружную поверхность рукояток для удобства фиксации в руке.
5. Удлиненную прорезь на рукоятках для кончиков пальцев.
6. Концевое пластинчатое пружинное устройство для возвращения лезвий в разомкнутое положении при прекращении надавливания пальцами на рукоятки (рис. 16).
Рис. 16. Ножницы для микрохирургии (по: Medicon Instruments, 1986 [7])....Внимание!
Микрохирургические ножницы удерживают либо в «позиции смычка», либо в позиции «писчего пера».
3.3. Остеотомы и хирургические долота
Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны.
Требования, предъявляемые к остеотомам и долотам:
1. Особая прочность. Инструмент должен выдерживать неоднократные ударные воздействия молотком.
2. Способность лезвия длительное время сохранять необходимые режущие свойства.
3. Исключение образования на режущей кромке лезвия щербин при воздействии на кость. Для этого режущей кромке за счет специальных технологий придают повышенную вязкость.
...Внимание!
Качество заточки долота или остеотома должно обеспечивать пересечение костной пластинки толщиной до 4 мм без сминания или деформации режущей кромки.
4. Инерционность. Инструмент должен иметь достаточно большую массу, чтобы не отскакивать от кости после удара молотком.
Выделены следующие части долота (остеотома):
1. Лезвие.
2. Режущая кромка.
3. Рукоятка.
4. Наковаленка (рис. 17).
Рис. 17. Части долота (остеотома) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
