Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем
Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) формируются из мокнущих папул, склонных к гипертрофии и слиянию, часто с глубоким инфильтратом, покрыты беловатым налетом разбухшего рогового слоя с серозным отделяемым. Широкие кондиломы нередко бывают единственным проявлением позднего периода сифилиса. Дифференцируют широкие кондиломы с остроконечными кондиломами и геморроидальными узлами. Остроконечные кондиломы – вирусное заболевание, имеют дольчатое строение типа цветной капусты, тонкую ножку в основании. Консистенция остроконечных кондилом мягкая, пастозная, воспалительный процесс выражен незначительно и поэтому часто они имеют цвет нормальной кожи или слегка розовую окраску.
Поскольку остроконечные кондиломы располагаются в области половых органов, в анальных и пахово-бедренных участках, их поверхность может быть мацерирована и эрозирована. Геморроидальные узлы диагностируют на основании мягкой консистенции, кровоточивости, непосредственного расположения в области ануса, они покрыты слизистой оболочкой прямой кишки.
Милиарный папулезный сифилид характеризуется мелкими фолликулярного происхождения узелками, чрезвычайно плотными, сгруппированными в кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Окраска их варьирует от цвета нормальной кожи до буровато-красного или медно-красного оттенка. Местами милиарный сифилид по своей окраске может напоминать так называемую «гусиную» кожу. Обильный милиарный сифилид – проявление тяжелого течения позднего сифилиса. Дифференцируют милиарный сифилид от лихеноидного туберкулеза кожи на основании различий в консистенции и окраски. Проявления лихеноидного туберкулеза кожи мягкой консистенции, желтовато-красного цвета, склонны к группировке и возникновению преимущественно в детском возрасте с положительными туберкулиновыми и отрицательными серологическими реакциями на сифилис. Дифференциальный диагноз лентикулярных и нуммулярных сифилидов с красным плоским лишаем, парапсориазом и псориазом основывается на типичных клинико-морфологических особенностях, свойственных этим дерматозам. Так, например, красный плоский лишай манифестирует плоскими, блестящими, полигональными папулами с центральным пупкообразным вдавлением. На поверхности папул определяется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Для красного плоского лишая характерен интенсивный зуд. Псориаз, или чешуйчатый лишай, характерен своеобразием шелушения с тремя патогномс-ничными феноменами (стеариновое пятно, лаковая пленка и точечное кровотечение, или симптом кровяной росы), а также хроническим течением с частыми обострениями и наличием зуда. Сложно дифференцировать псориаз от псориазиформных сифилидов, т. к. вследствие паракератоза и акантоза можно получить три характерных для псориаза феномена. Однако специфическая плотность инфильтрата, присутствие других сифилидов и положительные серореакции обосновывают диагноз сифилиса. Парапсориаз, особенно его каплевидная форма, также сходна с псориазиформными сифилидами. Для выявления сущности процесса используются три феномена, свойственные парапсориазу – симптом скрытого шелушения, симптом «облатки» и геморрагии вокруг папулы, выявляемые при поскабливании.
Пустулезные сифилиды – характерные проявления вторичного периода сифилиса, но более редкие (3,7%, по М.П. Фридману, 1983), возникающие при тяжелом течении процесса у ослабленных пациентов с наличием алкоголизма, наркомании, туберкулеза, астени-зации, СПИДа. Подразделяют пустулезные сифилиды на поверхностные и глубокие. К поверхностным причисляют: импетигинозный, угревидный, оспенновидный (вариолиформный). Глубокие пустулезные сифилиды представлены двумя формами – сифилитической эктимой и сифилитической рупией, объединяемыми единым термином «эктиматозный сифилид». Пустулезные сифилиды (поверхностные и глубокие) свойственны как свежему, так и рецидивному этапу течения вторичного сифилиса. Их появление часто сопровождается лихорадочным состоянием, головными болями, болями в суставах, костях, мышцах.
Импетигинозный сифилид и другие поверхностные пустулезные сифилиды чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие эктиматозные – преимущественно во время рецидивов процесса. Импетигинозный сифилид манифестирует обычной сифилитической папулой, пропитанной серозно-гнойным экссудатом в центре, окаймленным плотным бордюром буро-красного цвета.
Угревидный (акнеформный) пустулезный сифилид формируется за счет гнойного воспаления сальных желез и волосяных фолликулов со специфической инфильтрацией в основании бордово-синюшной окраски. Угревидные сифилиды (acnae syphilitica) возникают у лиц с выраженными явлениями жирной себореи и поэтому у них одновременно имеются обильные комедоны, расширенные устья фолликулов, а в периоде разрешения процесса гнойно-некротические инфильтративные очаги подвергаются рубцеванию.
Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) характеризуется образованием нефолликулярной пустулы с центральным западением, находящейся на плотном, инфильтративном основании синюшно-розового цвета. Спустя 5-7 дней гнойный экссудат ссыхается в корку, после отторжения который остается пигментация бурого цвета, иногда с рубцеванием. Угревидный и оспенновидный, или вариолиформный, сифилиды дифференцируют с обычными угрями, йодистыми, бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом и ветряной оспой. При всех перечисленных нозологических формах имеют место островоспалительные изменения с нарушением общего состояния, болезненностью, хроническим течением. Йодистые и бромистые угри отличаются крупными пустулами с островоспалительным отечным бордюром по периферии и быстрым разрешением высыпаний после прекращения приема соответствующих препаратов.
Папулонекротический туберкулез дифференцируют с угревидным сифилидом на основании характерной локализации на разгибательных поверхностях конечностей, элементов не пустулезного характера, а плотных инфильтративных бугорков, оставляющих некротические рубчики, в период существования подвергающихся казеозному некрозу.
Глубокие пустулезные сифилиды – сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) и рупия (mpia syphilitica) отличаются глубоким некротическим распадом, распространяющимся вглубь и по периферии. Образующиеся язвы имеют плотные обрывистые края, мощно инфильтрированные темно-красным инфильтратом, постепенно увеличивающимся за счет периферического роста, достигая размеров грецкого ореха и более. При этом дно рыхлое, покрытое серовато-желтыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Эктима разрешается рубцеванием. Одновременно возникает 6-8 элементов характерных рубцов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.
Вульгарная эктима отличается от сифилитической возникновением в начале заболевания стрептококковой пустулы, окаймленной ярким гиперемированным отечным венчиком без инфильтрации.
Рупиоидный пустулезный сифилид – разновидность более тяжело и торпидно протекающей эктимы с интенсивно распространяющимся вглубь и по периферии инфильтратом стенок и дна. Вследствие этого образуется мощная слоистая, глубоко проникающая корка, похожая на устричную раковину. После удаления корки обнажается глубокая болезненная язва с резко инфильтрированными краями и дном. В сформированной рупии четко выделяются три зоны: в центре – слоистая, глубокая корка, за ней – зона активно функционирующей язвы, а вокруг – мощный папулезный инфильтрат застойного фиолетово-бурого цвета, плотный, возвышающийся периферическим бордюром. После заживления остается глубокий пигментированный рубец. Локализуется сифилитическая рупия на туловище, разгибательных поверхностях конечностей и может сочетаться с другими сифилидами. Возникновение глубоких пустулезных сифилидов часто сопровождается общими системными нарушениями самочувствия, характерными для злокачественного течения сифилиса.
Помимо перечисленных симптомов вторичного периода сифилиса, в рецидивной стадии наблюдаются пигментный сифилид – сифилитическая лейкодерма (leucodema syphilitica), сифилитическая плешивость (alopecia areolaris). Патогенез этой патологии недостаточно исследован. А. А. Картамышев и К. Р. Аствацатуров (1987) полагают, что эти явления обусловлены в значительной степени специфическим сифилитическим инфицированием ЦНС.
Пигментный сифилид, или лейкодерма, возникает вследствие нарушения меланогенеза непосредственно в эпидермисе и проявляется образованием светлых овальных или округлых очагов на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Так как этим изменениям не предшествуют никакие патологические кожные симптомы сифилитическая лейкодерма называется первичной и ей не свойственны воспалительные проявления с шелушением. Чаще сифилитическая лейкодерма локализуется на боковых поверхностях шеи, иногда на передней поверхности груди, в подмышечной области, на верхних конечностях. В зависимости от очертаний и величины белых пятен различают пятнистую, сетчатую и мраморную формы. Дифференцируют сифилитическую лейкодерму с отрубевидным лишаем, при котором явное или скрытое шелушение выявляется при поскабливании (симптом Бальзера) или с помощью диагностической йодной пробы, когда на местах йодного касания рельефно выделяются участки микотического инфицирования. Лейкодерма существует длительно и исчезает через год-два, а иногда через 2-4 года даже при достаточном лечении. При сифилитической лейкодерме часто выявляются специфические изменения в спинномозговой жидкости в связи с чем считается обыкновенным ее нейротрофический патогенез.
