К.ПРИБРАМ - ЯЗЫКИ МОЗГА Экспериментальные парадоксы и принципы нейропсихологии
Выводы Брока получили подтверждение в результате экспериментов на обезьянах и человеке, в которых электростимуляция нижних отделов заднелобной коры вызывала у животных движения языка, а у человека – остановку речи (рис. XIX-3). Это, хотя и косвенное, подтверждение помешало правильно оценить другие, противоречащие такой точке зрения данные.
Рис. XIX-3. При стимуляции нижней роландовой моторной коры, расположенной спереди от зоны Брока в левом полушарии мозга, и дополнительных моторных зон на медиальной поверхности обоих полушарий возникает остановка, затруднения в речи, невнятное произношение, искажение и повторение слов; подобные явления наблюдаются также при стимуляции задневисочно-теменной области левого полушария (Roberts, 1961).
Эти данные, противоречащие гипотезе Брока, заключаются в том, что удаление и повреждение зоны Брока у человека могло› и не вызывать никаких речевых нарушений. Все началось с психохирургической процедуры фронтальной лоботомии, или лейкотомии, как называли эту операцию в Европе. В 40-х и 50-х годах было проделано свыше 10 000 лоботомии, в большинстве случаев по методу, популяризированному Фрименом и Уоттсом (см. рис. XVIII-4). В 1948 г . Меттлер и Роуланд захотели точно выяснить, какая часть мозга подвергается изоляции в результате этой процедуры. В тщательно выполненной серии исследований они изучили соотношение черепа и мозга сотни трупов, использовавшихся в анатомических лабораториях для обучения студентов-медиков. Разметка производилась согласно указаниям, данным Фрименом и Уоттсом. Метки непосредственно совпадали с нижними отделами заднелобной коры, которые в левом полушарии представляют собой зону Брока. Очевидно, поэтому все .лоботомии, произведенные в психохирургических целях, в какой-то степени повреждали зону Брока. Однако не было ни одного случая, когда бы лоботомия вызвала афазию.
Рис. XIX-4. Схема лобной коры двух больных с двусторонним удалением нижнелобной извилины, включая и зону Брока (в левом полушарии). У больных не было никаких заметных нарушений речи. В одном случае зона резекции распространялась кпереди и полностью захватывала нижнелобную извилину. Ср. с рис. XVIII-4, который показывает, что в классических операциях лоботомии место введения хирургического инструмента проходит через зону Брока (Pool et al., 1949).
Эти факты побудили Меттлера запланировать в качестве части экспериментальной психохирургической процедуры избирательное удаление зоны Брока и симметричной области в противоположном полушарии у больных-кататоников, которые не говорили уже более двадцати лет. Двое таких больных были прооперированы и после некоторого временного расстройства артикуля-ции (дизартрия) начали говорить и продолжали бегло говорить в течение многих лет (рис. XIX-4).
Результаты этих исследований доказали, что неповрежденная зона Брока (основание третьей лобной извилины у человека) не является необходимой для нормальной речи. Однако возможно, что неудовлетворительно функционирующая поврежденная зона Брока может вызывать нарушения речи. В следующем разделе мы рассмотрим доказательства того, что это действительно может иметь место.
РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА
В последнее время обследование больных с афазией часто проводилось с помощью количественных психологических тестов. На основании подобных тестов можно было выявить профили нарушений, и это привело к новым попыткам описать все разнообразие афазических расстройств. Однако, несмотря на совершенствование методики, исследователи, изучающие афазию, по-прежнему делятся на два лагеря – одни утверждают, что существует единый дефект, связанный с повреждением задневисочной доли, а другие предполагают, что места повреждений столь же разнообразны, как и сами виды нарушений речи, и простираются за пределы латеральной поверхности мозга.
Я получил возможность ознакомиться с многочисленными примерами определения расстройств речи в Московском институте нейрохирургии в 1964 г . Я исследовал больных, испытывавших затруднения в назывании предметов, но не проявлявших никаких иных расстройств речи; другие больные испытывали затруднения: в построении предложений, но легко могли называть предметы, третьи путали слоги внутри слов, хотя грамматически правильно строили предложения и хорошо справлялись с наименованием предметов. Все афазики явно отличались друг от друга.
Меня по-прежнему интересовала дилемма унитарной или множественной зависимости расстройств речи от повреждения мозга. Я созывал конференции по этой проблеме, посещал клиники я беседовал со сторонниками обеих точек зрения. В итоге я пришел к выводу, что факты отнюдь не столь несопоставимы, как их описания и системы, построенные на этих фактах. Различие между этими двумя точками зрения сводится, в сущности, к определению того, что представляет собой речь и каковы ее функции.
Сторонники унитарной точки зрения берут за основу своей интерпретации коммуникативные аспекты языка. Язык – это система знаков и символов, при помощи которых организм может сообщать о своем восприятии окружающего мира и собственных переживаниях. Сторонников множественной точки зрения, напротив, интересует не только коммуникативная функция речи, но также и ее лингвистическая структура и большое разнообразие функций, которые призвана осуществлять речь (рис. XIX-5). Исследователь, придерживающийся унитарной точки зрения, пытается, как правило, выяснить, насколько хорошо больной понимает происходящее вокруг него и понимает ли сам исследователь, что именно больной пытается ему сообщить. Исследователь, признающий существование многих форм речевых расстройств, стремится установить, какая из форм речевых процессов нарушена у больного, а не определить степень пригодности речи больного для общения.
Рис. XIX-5. Лингвистические параметры, лежащие в основе-6 форм афазии. Эта схема возникла в результате дискуссии между Р. Якобсоном, А. Р. Лурия и мною. Выделены две главные лингвистические оси: одна имеет заднефронтальное направление и относится к процессам декодирования- кодирования, другая проходит в дорсо-латерально-медио-базальном направлении и связана с процессами одновременного (симультанного) и последовательного (сукцессивного) анализа и синтеза. Помимо двух форм нарушения речи, вызываемых поражением ограниченной зоны коры, окружающей сильвиеву борозду, было установлено, что поражение коры лобных долей мозга ведет к потере вербального контроля над поведением, а поражение коры теменных долей вызывает семантические нарушения, сходные с агнозиями (Jakobson, 1964).(Автор книги сам не занимался специально проблемами афазии, и предлагаемая им классификация дискуссионна. – Прим. ред.)
Если понять это различие подходов и установок исследователей, яснее становится смысл собранных ими фактов. Все исследователи сходятся на том, что повреждение верхней задневисочной коры доминантного полушария ведет к нарушению коммуникативной функции речи. При повреждении участка, расположенного кпереди от этого места, это расстройство начинает выступать в экспрессивной речи; если же повреждение расположено сзади, дефект становится более тяжелым, то есть больной не только испытывает затруднения в экспрессивной речи, но трудности, по-видимому, связаны и с содержанием высказывания. Дальнейшие различия сенсорной и моторной форм афазии зависят от того, в каком направлении распространяются повреждения. Повреждения, простирающиеся назад и вниз, по всей вероятности, нарушат зрительный процесс и вызовут затруднения при чтении (алексия). Если же повреждения захватывают заднюю часть верхнетеменной коры, обычно нарушаются семантические связи речи, в особенности те, в которых участвует соматическая модальность, например при указании, ощупывании и т. д. Повреждение верхних отделов передней коры, скорее всего, вызовет аграфию, так как оно затрагивает представительство руки в моторной коре; повреждение нижних отделов передней коры, вероятно, поведет к дизартрии вследствие того, что затрагивает представительство языка. Но существенно важным является то,, что эти «речевые зоны» коры распространяются на довольно-большой участок, питаемый средней мозговой артерией, участок,, где перекрываются представительства уха, горла, языка и рта. В пределах этого участка коры представлена большая часть механизма речевого общения человека, и поэтому нарушение вследствие частичного повреждения этого участка приводит к невозможности осуществления речевого общения (рис. XIX-6).
Рис. XIX-6. Дефекты мозга у 12 больных с выраженными афазиями. Все поражения находятся в левом полушарии. Сложность афазических нарушений нарастает, если поражение затрагивает задние отделы доминантного полушария (Teuber, 1964).
