Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Нервно-психические нарушения при БВК выявляются у 50-100 % пациентов в зависимости от тяжести заболевания и используемых диагностических методик [4, 7, 8, 17]. Нередко когнитивные и поведенческие расстройства являются самыми первыми проявлениями болезни.
Нарушения когнитивных функций при БВК представлены нарушением регуляции произвольной деятельности лобного характера, снижением концентрации внимания и нарушением кратковременной памяти. Многочисленные исследователи обращают внимание на достоверные различия результатов выполнения нейропсихологических тестов на регуляторные (лобные) функции и память между пациентами с БВК и подобранными по возрасту и уровню образования здоровыми людьми [7, 8]. Чаще всего указанные нарушения являются умеренными по выраженности или достигают степени легкой деменции. При этом память на события жизни, речь и гнозис в большинстве случаев остаются относительно сохранными.
В целом когнитивные нарушения при БВК соответствуют так называемому подкорково-лобному типу и весьма напоминают расстройства высших мозговых функций при других заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых структур. Вероятно, в основе данных расстройств лежат дегенеративные изменения в лентикулярных ядрах, приводящие к нарушению функционирования лобно-стриарных кругов с вторичной дисфункцией передних отделов головного мозга. Кроме того, у ряда пациентов определенный вклад вносит сопутствующая печеночная недостаточность, которая может усугублять нарушения концентрации внимания и запоминания информации.
Наряду с когнитивными расстройствами, БВК характеризуется также выраженными поведенческими изменениями. Наиболее распространенными видами поведенческих расстройств являются эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность и агрессивность. Данные нарушения нередко приводят к изменению межличностных отношений в семье и обществе, иногда — к совершению насильственных действий. Среди других видов поведенческих расстройств нередко описывается расторможенность и несдержанность в сексуальной сфере [17].
Эмоциональное состояние пациентов с БВК обычно характеризуется тенденцией к снижению фона настроения. Депрессия выявляется у 20–30 % пациентов. К более редким видам эмоционально-аффективных расстройств относятся маниакальные эпизоды и шизоаффективные психозы [17].
Для лечения БВК применяются препараты, увеличивающие выведение меди или препятствующие ее всасыванию из кишечника (D-пеницилламин, тетратиомолибдат, препараты цинка, триен). На фоне медегонной терапии нервно-психические нарушения постепенно претерпевают обратное развитие. При этом наибольший эффект отмечается в отношении агрессивности и асоциального поведения, а также когнитивных расстройств. Однако нервно-психические расстройства при БВК обратимы лишь частично. Когнитивный и поведенческий дефект, наблюдаемый через 1–2 года патогенетической терапии, как правило, приобретает стационарный характер. С симптоматической целью при выраженных поведенческих нарушениях допустимо использование нейролептиков.
Литература1. Дамулин И. В. Деменции при дефицитарных состояниях и алкоголизме // Неврол. журн. — 2005. - № 5. — С. 4–8.
2. Дамулин И.В., Шмидт Т.Е. Неврологические расстройства при алкоголизме // Неврол. журн. — 2004. - № 2. — С. 4–10.
3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.
4. Иванова-Смоленская И.А. Наследственные болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы // Атмосфера. Нервные болезни. — 2007. - № 1. — С. 9–14.
5. Карабанов А.В., Овчинников И.В., Полещук В.В. и др. Анализ мутаций в гене АТР 7В и опыт прямой ДНК-диагностики при гепатолентикулярной дегенерации // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова — 2001. - № 4. — С. 44–47.
6. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. — 1997. — Т. 3. - № 4. — С. 4–9.
7. Akal М., Schwartz J.A. The psychiatric presentation of Wilson's disease // J. Neuropsychiatry. - 1991. - Vol. 3. - P. 377–382.
8. Akal M., Brewer G.J. Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson's disease // In: Behavioral neurology of movement disorders). W.J. Weiner, A.E.Lang (Eds). Adv. Neurol. - Vol. 65. - NY: Raven Press, 1995. - P. 171–178.
9. Clayton P.T., Smith I., Harding В et al. Subacute combined degeneration of the cord, dementia, and parkinsonism due to an inbornerror of folate metabolism // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1986. -Vol. 49. - P. 20–927.
10. Heap B.J., Mumford J.D. Chronic giardiasis with vitamin B12 and folate deficiency presenting with psychiatric symptoms // J. Roy Amy Med. Corps. - 1989. - Vol. 135. — P. 25–26.
11. Lancowsky P. Congenital malabsorption of folate// J. Am. Med. - 1970. - Vol. 48. - P. 580–583.
12. Lever E.G., Elwes R.D., Williams A. et al. Subacutecombinated degeneration of the cord due to folate deficiency: response to methyl folate treatment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1986. - Vol. 49. - P. 1203–1207.
13. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. - London: Martin Dunitz, 2001.
14. Luhby A.L., Cooperman J.M. Congenital megalobastic anemia and progressive central nervous system degeneration. Further clinical and physiological characterization and therapy of syndrome due to inborn error of folatetransport // In. Clin. Geriatr. Med. - 1988.-Vol. 4.-P. 841–852.
15. Luhby A.L., Eagle F.J., Roth Ε. et al. Relapsing megaloblastic anemia in an infant due to a specific defect in gastrointestinal absorption of folic acid // J. Am. Dis. Child. - 1961.-Vol. 102. - P. 482–483.
16. Mendez M.F., Cummings J.L. Dementia: a clinical approach. - 3rd ed. - USA, Philad.: Elsevier Inc., 2003.-653 p.
17. Schwartz M, Fuchs S., Polak H., Sharf B. Psychiatric manifestation in Wilson's disease // Haref. - 1993. - Vol. 124. - P. 75–77.
18. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood К. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. - Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. - P. 251.
Послеоперационная когнитивная дисфункция
Проблема повреждения ЦНС после оперативных вмешательств под общей анестезией (OA) является одной из актуальных в неврологии и анестезиологии. OA может быть причиной различных нервно-психических расстройств в послеоперационном периоде: делирия и других психических нарушений, судорожного синдрома, нарушений цикла «сон-бодрствование», двигательных расстройств, острой нейросенсорной тугоухости, злокачественной гипертермии и в том числе послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Нарушения функций ЦНС варьируют в зависимости от типа анестезии, состояния соматического и неврологического статуса в предоперационном периоде, возраста пациента и множества других факторов. На когнитивные функции оказывают неблагоприятное влияние практически все известные анестетики.
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — когнитивные расстройства, развивающиеся в раннем и сохраняющиеся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющиеся нарушениями памяти, внимания и других когнитивных функций, подтвержденные данными нейропсихологического обследования (снижение показателей в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [2, 3, 6, 8]. Степень выраженности ПОКД может варьировать от недементных форм KP — JIKP и УКР (что отмечается наиболее часто) до деменции.
Практическая значимость концепции ПОКД состоит в необходимости профилактики, ранней диагностики и лечения KP.
Эпидемиология и факторы риска. Показано, что стойкая ПОКД встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее. Эпидемиологические данные о частоте ПОКД противоречивы. По некоторым данным, частота ранней ПОКД в хирургической практике составляет около 20 %, а стойкая ПОКД, сохраняющаяся более 3 мес., наблюдается приблизительно у 10 % пациентов. Риск развития ПОКД увеличивается у людей пожилого и старческого возраста. У некоторых пациентов ПОКД сохраняется в течение 1–2 лет.
Среди факторов риска развития ПОКД описаны следующие: хронические цереброваскулярные заболевания, снижение когнитивных функций в пооперационном периоде, длительность OA, пожилой возраст пациента и фармакологические характеристики анестетиков [1, 3,4, 5, 6, 7]. Повышение риска развития ПОКД отмечается при увеличении продолжительности действия ОА больше 3,5–4 ч, достигая максимума к 5-6-му часу. ПОКД возникает с неодинаковой частотой в разном возрасте. Наибольшая выраженность нейротоксического влияния общей анестезии характерна для определенных периодов онтогенеза: периода новорожденности, детского возраста и периода старческой инволюции мозга.
Патогенез. Независимо от возраста отмечается негативное влияние ОА на экспрессию генов, регулирующих синтез протеинов [2, 9]. Отдельные препараты для ОА характеризуются различными эффектами на молекулярном уровне. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы: гипоксические, метаболические, гемореологические, токсические, приводящие к повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркуляторного русла, нарушению обмена внутриклеточного кальция, разобщению межнейрональных связей. Основными механизмами нейротоксичности при ОА являются: нарушение синаптогенеза, индукция нейродегенерации, потенцирование цитотоксичности других факторов. Под воздействием ОА происходят нарушение ионного гомеостаза клеток, изменение активности различных клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем, изменение экспрессии некоторых генов, инициация и усиление апоптоза и некроза клеток.
