Олег Иванов - Кожные и венерические болезни
Значительно расширились возможности лечения многих хронических резистентных к терапии дерматозов при использовании с этой целью синтетических производных витамина А – ароматических ретиноидов (третиноин, изотретиноин). Они в сотни раз менее токсичны по сравнению с витамином А, не депонируются в печени и очень быстро выводятся из организма, поэтому их можно применять длительно и в довольно больших дозах. Ароматические ретиноиды оказывают нормализующее влияние на пролиферацию и дифференцировку эпителиальных тканей, обладают противоопухолевым и иммуномодулируюшим действием. Их применяют местно (0,05% крем и лосьон айрол-рош – при лечении вульгарных угрей и др.) или системно (тигазон и неотигазон – при лечении псориаза, кератоакантоме и др.; роаккутан – при тяжелых формах вульгарных и розовых угрей). Следует учитывать, что при приеме внутрь все ретиноиды тератогенны.
Витамины группы В
Витамины группы В имеют большое клиническое значение. Изолированный дефицит одного из витаминов этой группы возникает чрезвычайно редко. Обычно он бывает комбинированным, как результат недостаточного поступления в организм белков и других незаменимых питательных веществ (цинка, эссенциальных жирных кислот). Эта группа витаминов включает витамины В1, (тиамин), В2, (рибофлавин), В3 (ниацин), В5 (пантотеновая кислота), В6 (пиридоксин), В12 (цианкобаламин), фолиевую кислоту, Н (биотин).
Витамин В1 (тиамин) содержится в различных продуктах питания, особенно им богаты зерновые (рис, пшеница и др.) и дрожжи. Тиаминодифосфат действует как кофермент реакции окислительного декарбоксилирования альфа-кетокислот (пирувата и альфа-кетоглютарата), а также транскетолазных реакций при пентозофосфатном пути обмена веществ. Витамин В, является важным коферментом, участвующим в аэробном цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса); присутствуя в мембранах аксонов, он также играет специфическую роль в реакции нейронов. Дефицит витамина В1 в организме возникает вследствие недоедания, при лечении мочегонными препаратами, при тиреотоксикозе, сахарном диабете, алкоголизме. Недостаточности этого витамина часто способствуют заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, при которых происходит нарушение всасывания, утилизации и превращения тиамина в метаболически активную форму.
Дефицит витамина В1, проявляется болезнью бери-бери, которая характеризуется неврологическими (центральной или периферической нейропатией), сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными нарушениями, отеком лица и суставов кистей. Специфические же поражения кожи (помимо ее отека) отсутствуют. В то же время недостаточность витамина В, часто отмечается при экземе, псориазе, парапсориазе, красной волчанке, фотодерматозах, пеллагре.
В дерматологической практике применяют синтетические препараты витамина В1: тиамина бромид и тиамина хлорид (вводят внутримышечно по 1,0 мл 1% раствора в сутки, на курс 7—30 инъекций), а также его коферментную форму – кокарбоксилазы гидрохлорид (вводят внутримышечно по 0,05—0,1 г в сутки, на курс 15—25 инъекций) в комплексе с другими витаминами группы В (пиридоксином, цианкобаламином и др.). Их применяют не только при перечисленных выше дерматозах, но и при нейродермите, почесухе, красном плоском лишае, хронической крапивнице, гснерализованном кожном зуде, витилиго, опоясывающем герпесе, хронической пиодермии и т. д.
Витамин В2 (рибофлавин) – поступает в организм с мясными и молочными продуктами, где взаимодействует с аденозинтрифосфорной кислотой, в результате чего образуются коферменты флавинопротеинов (флавинмононуклеатид и флавинадениннуклеотид), участвующие в переносе водорода и регулировании окислительно-восстановительных процессов. Витамин В2 участвует в углеводном, белковом, жировом обмене, синтезе гемоглобина и т. д.
Дефицит витамина В2 встречается редко, обычно при недоедании или «щадящей диете», а также при нарушении его всасывания (при хроническом энтерите, недостаточности панкреатических ферментов, заболевании тощей кишки, хронических инфекциях и новообразованиях). Клиническая картина недостаточности этого витамина характеризуется оро-окулогенитальным синдромом. Поражения рта проявляются стоматитом, краснотой и сухостью губ с наличием шелушения и трещин, заедами, ярко-красным и блестящим языком, болью при приеме горячей и кислой пиши. Поражение глаз протекает с наличием ангулярного блефарита, конъюнктивита, васкуляризации роговицы, нарушением зрения. На коже возникает эритематозно-сквамозная сыпь, напоминающая проявления себорейного дерматита и локализующаяся на волосистой части головы, в области носогубного треугольника, вокруг глаз, ушных раковин, на мошонке, в области вульвы; иногда возникают паронихии. Дефицит витамина В2 у детей может привести к задержке роста и массы тела или к гипохромной анемии. Лечение витамином В2 на фоне нормализации диеты ведет к быстрому регрессу этих симптомов. В комплексе с другими средствами препараты рибофлавина (витамин В2 – по 10 мг 3 раза в сутки в течение 1—1,5 мес или его коферментная форма – рибофлавина мононуклеотид, применяющийся внутримышечно по 1,0 мл 1% раствора, на курс 20 инъекций) также эффективны при афтозном стоматите, себорее, розовых угрях, фотодерматите, пеллагре, красной волчанке, псориазе, парапсориазе, нейродермите, почесухе, обыкновенных угрях, кандидозе кожи, стрептодермии и т. д.
Витамин В3 (никотиновая кислота, витамин РР) в большом количестве содержится в рисовых и пшеничных отрубях, дрожжах, печени и почках. У животных и человека он производится из триптофана. Никотиновая кислота и ее амид играют важную роль в жизнедеятельности организма, они являются простетическими группами ферментов – кодегидразы I (дифосфопиридиннуклеотида – НАД) и кодегидразы II (трифосфопиридиннуклеотида – НАДО) – переносчиков водорода, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Никотиновая кислота участвует в обмене углеводов и белков, оказывает нормализующее влияние на нервную систему, желудочную секрецию, содержание холестерина в крови, улучшает антитоксическую функцию печени, снижает уровень сахара в крови, способствует нормальному функционированию желудочно-кишечного тракта, нервной системы и кожи. Низкий уровень триптофана в кукурузе нередко является причиной первичного дефицита витамина В, у постоянно ее употребляющих жителей Средиземноморья. Вторичная недостаточность этого витамина возникает при нарушении его абсорбции. Суточная потребность в этом витамине увеличивается при тяжелой физической нагрузке, переохлаждении, нервно-психическом стрессе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, алкоголизме, процессе старения. Его дефицит отмечают при пеллагре, псориазе, экземе, фотодерматозах, красной волчанке.
Наиболее ярко дефицит никотиновой кислоты проявляется при пеллагре, которая, помимо лиц, постоянно употребляющих в пищу кукурузу, развивается у больных туберкулезом, длительно получавших терапию гидрозином изоникотиновой кислоты и антибиотиками широкого спектра действия. Клиническая картина пеллагры в связи с наличием сенсибилизации к солнечному свету начинается с поражений открытых участков кожи (тыла кистей, лица, груди, шеи, голеней), где на фоне очагов гиперемии появляются пузыри с дряблой или плотной покрышкой. Вскоре они вскрываются, а на их месте появляются эрозии, кровянистые корки, шелушение, гиперпигментация и участки рубцовой атрофии. У больных развиваются афтозный стоматит, гингивит, глоссит, фарингит, лихорадка, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (энтероколит), психические расстройства, полиневрит, астения. Многие из этих симптомов связаны с недостатком витаминов В1 и В6. Течение пеллагры сезонное с обострениями в весенне-летнее время.
Чаще встречающаяся абортивная форма пеллагры – пеллагроид – протекает без системных и неврологических симптомов, и его кожные проявления быстро регрессируют после назначения никотиновой кислоты.
Дифференциальный диагноз при пеллагре проводится с токсидермией, фотодерматитом. При лечении кожных проявлений пеллагры используют никотиновую кислоту, которая назначается внутрь по 100—300 мг в сутки, при симптомах поражения кишечника и нервной системы требуется назначение и других витаминов группы В, а также богатой белком (около 100—150 г белка в сутки) диеты. При лечении пеллагроида и других заболеваний, сопровождающихся пеллагроидными симптомами, таких как многоформная экссудативная эритема, красная волчанка, фотодерматит, синдром Хартнапа, может применяться никотинамид.
Витамин В6 (пиридоксин) содержится во многих пищевых продуктах, особенно им богаты морковь, печень, мясо, яйца. Он играет важную роль в обмене веществ, а его основная коферментная форма – пиридоксаль-5-фосфат в составе широкого круга витамина В6-зависимых ферментов катализирует процессы, регулирующие обмен нуклеиновых кислот, белков, жиров, углеводов и вовлекается в конверсию линолиевой кислоты в арахидоновую. Дефицит витамина В6 приводит к нарушению роста, анемии, функциональным изменениям в центральной нервной системе. Кожные симптомы при его дефиците подобны таковым при дефиците витамина В2, (явления себорейного дерматита вокруг глаз, рта и носа; хейлит; выпадение волос и т. д.). Подобные проявления отмечались у детей, вскармливавшихся порошковым молоком, содержание витамина В6, в котором было снижено из-за сильного нагревания. Потребность в витамине В6, повышается при беременности, охлаждении организма, употреблении в пищу большого количества белков, длительном применении антибиотиков и сульфаниламидов; развитию его дефицита способствуют кишечные инфекции, заболевания печени, радиационные поражения, тиреотоксикоз, токсикоз беременности, новообразования. Снижение обеспеченности организма пиридоксальфосфатом установлено при псориазе, пеллагре, фотодерматозах и т.д.
