Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
* Число больных раком тела желудка.
** Ко всем случаям.
В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).
Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.
Рис. 58. Судьба больных раком желудка по данным Мейо.
Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.
Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.
Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?
Трудны эти вопросы. Даже тогда, когда обдумываешь их в сотый раз за 40 лет хирургической деятельности, когда переживешь сотни радостей и огорчений, то и тогда мудрено дать вполне четкий ответ. Слишком много эмоционального содержат многие из подобных случаев, когда глубокие драмы и горючие слезы родных, искренне просящих до операции сделать все возможное, не считаясь со степенью рисках, не то что заслоняют собой критику чистого разума, но заставляют сильно колебаться. И вновь и вновь на память приходят многочисленные случаи нежданных, почти чудотворных стойких исцелений больных после отчаянных резекций.
Оставлять подозрительные единичные узелки, но все-таки делать резекцию желудка с опухолью стоит в тех случаях, когда технически операция представляется нетрудной, т. е. не связана с особенно большим непосредственным риском. Разумеется, у больных среднего возраста такая операция более оправдана, чем у глубоких стариков.
Точно так же возраст, общая резистентность больного и его конституция весьма существенно определяют риск операции и должны служить важным фактором при окончательном решении вопроса о целесообразности резекции при очень обширных карциномах и явного поражения регионарных желез. При возросшем опыте становится возможным успешно и довольно радикально удалить обширные пакеты желез, расположенные вдоль ствола левой желудочной артерии, а также полностью скелетировать малую кривизну и правую полуокружность пищевода при высоком распространении подозрительной инфильтрации. Не приходится удивляться, если окажется рецидив через полгода — год после выписки из больницы. Зато как отказываться от радикальных попыток в аналогичных случаях. когда подобных же больных встречаешь здоровыми через три и пять лет.
Наконец, третья группа сомнительных показаний к резекциям относится к громоздким операциям комбинированного удаления желудка с частями толстой кишки, резекцией печени или поджелудочной железы. Непосредственная смертность при них очень велика; отдаленные результаты чаще всего грустные. Но сколько же подобных больных все-таки выздоровело окончательно и показывалось нам даже через 8 и 10 лет после тяжелейших операций! Каждый подобный случай приходится расценивать и решать индивидуально, считаясь в полной мере с общими силами больного, его возрастом и конституцией. Но, помимо этих данных, относящихся к самому больному, два других фактора существенно влияют на решение вопроса. Это — сознание собственных сил и умение хирурга в каждом отдельном трудном случае и степень и глубина моральной ответственности его за то или иное решение.
Нет возможности задерживаться на этой сложнейшей проблеме нашей хирургической деятельности — правильной линии поведения при решении вопроса жизни или смерти больного раком. Каждый хирург решает этот вопрос для себя по-своему. Одни по природной робости и осторожности станут отступать перед трудностями операции, опасаясь испортить статистику и поколебать свою репутацию; за них больные будут расплачиваться жизнью. Другие, переоценивая собственное умение, порой проявляют излишнюю храбрость и в увлечении трудностью задачи забывают. что хирургия все же не должна превращаться в спорт. Бесспорно, что полная безнадежность заболевания морально допускает даже самые рискованные операции, дающие хоть некоторые шансы на спасение. Но многолетний опыт хирургов всех стран ныне подсказывает, что время для грандиозных комбинированных иссечений многих органов уже миновало.
Обращаясь к нашим отчетам, мы находим, что количество произведенных резекций очень устойчиво держится в разные периоды. По сводке Бочарова резекций было 439 на 672 операции, т. е. 52 %. Во втором военном периоде на 668 операций пришлось 345 резекций, т. е. 51,5 %. За период 1947–1953 гг. на 1798 операций у больных раком желудка различной локализации было сделано 979 резекций (54,4 %). Из них 720 резекций на 1241 операцию при раке тела желудка (58 %) и 259 резекций на 557 операций при раке среднего отдела желудка и нижнего отдела пищевода (46,5 %). Таким образом, половина оперируемых подвергается радикальным вмешательствам, в оставшейся же половине случаев применяются пробные чревосечения или паллиативные вмешательства.
Приведенными данными определяется первая часть судьбы больных раком желудка, ибо, как видно из сказанного, очень большой процент больных отходит либо сразу, либо при лапаротомии в раздел безнадежных. А если учесть непосредственную операционную смертность при резекциях, то можно графически изобразить на следующих диаграммах ближайшую участь больных раком после установления диагноза (рис. 59, 60).
На рис. 59 и 60 представлены данные, где все процентные исчисления произведены по отношению к общему количеству диагностированных случаев. И мы видим, как катастрофически падают шансы на спасение в каждой последующей рубрике наших отчетов (табл. 35).
Рис. 59. Судьба больных раком желудка по данным Института имени Н. В. Склифосовского за 1928–1938 гг.
Рис. 60. Судьба больных раком желудка по данным Института Н. В. Склифосовского за 1939–1945 гг.
Для сравнения возьмем сводку клиник Мейо, где окажется, что на 6242 операции резекция была выполнена 2772 раза, т. е. в 26,3 % (см. рис. 58).
Таковы цифры. Они показывают, что около 75 % больных с днагносцированным раком желудка либо не оперируется совсем как безнадежные, либо подвергается пробным или паллиативным операциям, т. е. обрекается на скорую смерть, либо же частично умирает при самих операциях.
Так как вопрос об операбильности, т. е. числе больных, у которых к моменту операции была возможность испробовать резекцию желудка, является центральной частью всей проблемы, то приведем некоторые дополнительные сведения.
Таблица 35 Операбильность и летальность при раке желудка
Годы Число больных % оперированных % резекций Выжило в % Клиники Мейо 1908–1938 гг. 10890 57,0 26,3 21,4 Институт имени Склифосовского 1928–1938 гг. 916 73,0 38,0 25,8 1939–1946 гг. 903 74,0 38,2 31,0 1947–1953 гг. 2400 74,9 40,7 35,9Вот данные директора Центрального онкологического института РСФСР имени П. А. Герцена проф. А. И. Савицкого за период с 1 декабря по 5 сентября 1948 г.
1 Процент к общему числу госпитализированных
