Андрей Иванюк - Реабилитация после переломов и травм
Травматический вывих бедренной кости возникает в результате непрямой травмы.
В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие вывихи бедренной кости:
1) задневерхний, или подвздошный;
2) задненижний, или седалищный;
3) передненижний, или запирательный;
4) передневерхний, или надлонный.
Клиническая картина зависит от характера и степени смещения головки бедренной кости. Первыми симптомами являются резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функции и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением. Наиболее типичным является задневерхнее, или подвздошное, смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки отмечается относительное укорочение бедра.
При задненижнем, или седалищном, вывихе бедренной кости нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротировка кнутри, движение также болезненны.
Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена.
При передненижнем, или запирательном, вывихе положение больного довольно типичное – лежит на спине с отведенной в сторону и согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе ногой. Относительного укорочения бедра также нет, головка прощупывается в области запирательного отверстия.
При передневерхнем, или наклонном, вывихе бедренной кости нижняя конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Симптом «прилипшей пятки» положительный. Под пупартовой связкой можно прощупать головку бедренной кости. При этом виде смещения могут наблюдаться нарушения кровообращения за счет сдавления сосудистого пучка головкой бедренной кости. Отсюда становится понятным, сколь важны быстрые мероприятия по устранению вывиха бедренной кости.
Рентгенологическое исследование во всех случаях обязательно, так как помогает уточнить диагноз и решить вопрос о выборе метода выправления.
Дифференциальный диагноз проводят с травматическим эпифизеолизом бедренной кости, переломом шейки, а также чрез– и подвертельными переломами.
При вывихе бедренной кости производят одномоментное выправление по одному из классических методов (Кохера, Джанелидзе и др.) с последующей фиксацией в гипсовой лангете или на функциональной шине Белера сроком до 3–4 недель. После выправления обязателен рентгенологический контроль. После прекращения иммобилизации обычно быстро восстанавливаются движения в тазобедренном суставе. Однако следует помнить, что в результате расстройства кровообращения в области суставного конца бедренной кости, возникающего при повреждении сосудов суставной сумки, круглой связки и суставных хрящей, в ранние и поздние сроки может наступить асептический некроз головки по типу болезни Легга—Калве—Пертеса. Судить об окончательном выздоровлении после перенесенного травматического вывиха бедренной кости можно лишь спустя 1,5–2 года после повреждения.
Вывих надколенника возникает в результате прямого удара по его краю или вследствие резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени. Предрасполагают к вывиху надколенника врожденные и приобретенные деформации костно-мышечной системы опорно-двигательного аппарата, а также уплощение мыщиков бедренной кости. Клиническая картина травматического вывиха надколенника характерна – конечность слегка согнута в коленном суставе, активные движения невозможны, пассивные резко ограничены, болезненны. При пальпации определяется сместившийся надколенник и обнаженный дистальный мыщелок бедренной кости. Консервативное лечение состоит во вправлении вывиха надколенника при расслабленной четырехглавой мышце, которое достигается сгибанием конечности в тазобедренном суставе и разгибании в коленном. Иммобилизация осуществляется в течение 3 недель гипсовом туторе. При привычном вывихе надколенника показано оперативное лечение.
При любом вывихе показаны холодные компрессы через каждые 2–3 ч, но не следует применять лед. На вывих положить тесто, сделанное из муки и уксуса, и забинтовать, это быстро уменьшает боль. Помимо общепринятого лечения, применяется иглотерапия. При вывихе любой локализации необходимо проводить седативное воздействие (рассеивать внешнюю повреждающую энергию) на проходящий через или находящийся возле вывиха меридиан. При сильно выраженном болевом синдроме рекомендуется седативный укол (лучше серебряной иглой); затем – седативное воздействие на точку пособник и сигнальную точку меридиана, проходящего через вывих.
При вывихе голеностопного сустава: дополнительно седатировать сюань-чжун, голеностопный сустав, шэнь-мэнь, надпочечник (на больной стороне); если эффекта нет – использовать точки на здоровой ноге.
При вывихе коленного сустава точки выбирают в зависимости от локализации: седатировать сюе-хай, инь-бао; тонизировать инь-линь-цюань, ци-гуань; аурикулярные точки: коленный сустав, шэнь-мень, надпочечник.
При вывихе кисти тонизировать ян-си, юй-цзи, фу-лю, бэнь-шэнь. При вывихе в локтевом суставе сразу тонизировать гуань-гуи, шао-цзэ, шао-шан.
При вывихе с ограничением движения и отеке в плечевом суставе эффективны поверхностное иглоукалывание, точечный массаж, седатируют чжи-чжэнь и вай-гуань.
Основными точками аурикулярной терапии при вывихах являются: шэнь-мэнь, почка, кора головного мозга, точка, соответствующая области травмы; надпочечник.
При привычных вывихах основные точки: железы внутренней секреции, надпочечник, кора головного мозга, точка, соответствующая суставу.
Массаж при вывихах применяется для улучшения кровообращения, уменьшения отека и болезненности.
Различают вывихи приобретенные (травматические, привычные и др.) и врожденные. В контексте данной книги будут рассматриваться только травматические вывихи.
Травматический вывих – стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто с разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости их сумки. Травматические вывихи могут становиться привычными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи полные и неполные (подвывихи), при подвывихах, в отличие от полного вывиха, сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей в образовании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом – вывих предплечья и т. д.). Исключение составляют вывихи позвонков, вывихи акромиального конца ключицы и головки локтевой кости, когда говорят непосредственно о вывихнутом сегменте.
Частота травматических вывихов среди всех повреждений составляет 1,5–3 %. Наиболее часто вывихи наблюдаются у лиц 20–50 лет. У мужчин они встречаются в 3–4 раза чаще, чем у женщин. У детей вывихи редки (особенно до 10 лет), так как их связочный аппарат способен выносить гораздо большие нагрузки, чем у взрослых. У стариков также скорее наступает перелом кости, чем вывих. Вывихи в основном возникают в результате воздействия непрямой травмирующей силы. Суть непрямого механизма заключается в образовании двуплечего рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или около сустава. Длинным плечом чаще является вывихнутая конечность. Действуя на периферический отдел конечности, внешняя травмирующая сила доводит суставные поверхности до предела их подвижности. Дальнейшее действие травмирующей силы приводит к разрыву связок, капсулы сустава, повреждению мышц.
Травматические вывихи принято разделять на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (более 3 недель). После вывиха быстро наступает ретракция мышц, окружающих поврежденный сустав, и постепенно развивается рубцовая ткань, плотно удерживающая суставный конец кости на новом месте. Эти вторичные изменения характерны для так называемого застарелого вывиха. Чем больше времени прошло после вывиха, тем ретракция мышц устойчивее фиксирует вывихнутую кость в порочном положении. Клиническая картина застарелого вывиха тождественна таковой при свежем вывихе, однако отсутствие болей, кровоизлияний, отека, а также атрофия мышц делают все симптомы вывиха более отчетливым. Вывихам могут сопутствовать повреждение других важных образований внутри сустава и вне его. Прежде всего это переломовывихи, открытые вывихи, вывихи с повреждением спинного мозга, нервов, сосудов, связок мышц и др. Повреждения мышц встречаются практически при всех вывихах: разрывы (целых мышц или отдельных мышечных волокон), растяжение одних и расслабление других с резким нарушением мышечного синергизма. Мышечная ретракция бывает настолько редкой, что без специальных мер ее устранение становится невозможным. Нельзя насильственно преодолевать возникшую ретракцию тканей, так как это может привести к дополнительным повреждениям. Таким образом, травматических вывих следует рассматривать как сложный, многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных поверхностей костей является лишь одним, хотя и важнейшим, элементом.
