Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей
Данное состояние возникло на фоне полного здоровья после резкого наклона вперед.
Рис. 5.9. КТ реконструкция шейного отдела позвоночника больной Л, отмечается незначительный правосторонний сколиоз и смещение CII кпереди в правом дугоотросчатом суставе (правосторонний унилатеральный подвывих CII). Хорошо визуализируется положение суставной поверхности справа на 30° по отношению к горизонтальной оси. Положение левого сустава практически горизонтальное. Более сагиттальное положение линии сустава создает эффект перекрытия суставных поверхностей на боковой рентгенограмме. Оси положения суставных поверхностей дополнительно обозначены линиями
Отмечалось вынужденное положение – голова выдвинута вперед, шея кифозирована. Неврологической симптоматики нет. На боковых рентгенограммах отмечалось распрямление шейного лордоза и перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рис. 5.8). Произведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника на которой обнаружен правосторонний подвывих CII кпереди (унилатеральный подвывих CII справа). При этом плоскость расположения суставных фасеток CII–CIII справа и слева была различной (рис. 5.9).
Ребенок уложен на петлю Глиссона с вытяжением грузом 2 кг. Полный регресс симптоматики после двух суток от начала лечения. На контрольных рентгенограммах в боковой проекции без особенностей (рис. 5.10).
Иммобилизация шеи воротником типа Филадельфия. Ребенок осмотрен через 1 месяц. Жалоб нет, но на контрольных рентгенограммах снова отмечалось перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII (рентгенологическая картина такая же как при поступлении). Произведены функциональные снимки, на которых данный симптом исчезал (рис. 5.11). Иммобилизация снята. Ребенку назначена изометрическая гимнастика. Период наблюдения 3 года. Последний год ребенок начал жаловаться на хронические боли в проекции CII–CIII справа. Резкого болевого синдрома с вынужденное положение головы и блоком движений не отмечалось.
Таким образом, мы предполагаем, что имела место унилатеральная сублюксация в дугоотросчатом суставе CII–CIII при минимальной травме на фоне аномалии развития – разноплоскостного положения дугоотросчатых суставов.
Рис. 5.10. Рентгенологический контроль через 2 суток после начала вытяжения. Соотношение дугоотросчатых суставов CII–CIII правильное
Рис. 5.11. Функциональная рентгенограмма через 1 месяц. Симптом перекрытия суставных поверхностей исчезает
Приводим также КТ больного Д., 17 лет, так как на них имеется выраженное несоответствие плоскостей суставов CII–CIII при наличии явного артроза правого (рис. 5.12).
Две девочки имели клиническую и рентгенологическую картину идентичную приведенным выше. Но мы не могли произвести им КТ-обследование в связи с его отсутствием в то время.
Таким образом, мы предполагаем, что у этих больных унилатеральные смещения в CII–CIII при незначительном механическом воздействии происходили на фоне аномалии расположения суставных поверхностей дугоотросчатых суставов.
Рис. 5.12. Фронтальная плоскость – срез на уровне дугоотросчатых суставов. Линиями обозначены плоскости правого и левого. Высота суставной щели справа снижена. Суставные поверхности справа склерозированы
Дополнительно проанализировано 60 архивных рентгенограмм шейного отделапозвоночника у детей с черепно-мозговой травмой без повреждения шеи. У 2 пациентов обнаружен рентгенологический симптом аналогичный больной Л. (рис. 5.13). У пациента Г., 9 лет аномалия тропизма CII–CIII справа в сочетании с унилатеральным подвывихом была компонентом патогенетической цепи, вызывающей динамическое нарушение кровотока по позвоночной артерии.
У ребенка после удара мячом по голове в течение 1 года была медикаментозно не купируемая головная боль и тошнота. Клиника исчезала после иммобилизации шеи воротником Шанца. При функциональной селективной и КТ ангиографии обнаружено полное прекращение кровотока в правой позвоночной артерии на уровне CII при ротации влево (синдром «лучника» – bows hunter stroke) (рис. 5.14-5.15). Пережатие сосуда с его деформацией на 90° было устранено декомпрессивно-стабилизирующей операцией. Восстановление кровотока контролировалось функциональной селективной ангиографией (рис. 5.16) Период послеоперационного наблюдения 1 год. Головная боль и головокружение отсутствуют.
Рис. 5.13. Перекрытие суставной щели дугоотросчатых суставов CII–CIII верхним суставным отростком CIII у 2 пациентов на случайной выборке из 60 рентгенограмм (указано стрелкой)
Рис. 5.14. Селективная ангиография. Полная компрессия правой позвоночной артерии на уровне CII (указана стрелкой) при повороте головы влево
Рис. 5.15. 3D КТ ангиография – асимметрия пространственного положения суставных поверхностей CII–CI. Правая позвоночная артерия деформирована
Рис. 5.16. Состояние после декомпрессии правой позвоночной артерии. Инструментальная фиксация порочного дугоотросчатого сустава CII–CIII системой Summit (DePuy Spine Inc.). Полное восстановление кровотока
Односторонние (унилатеральные) подвывихи нижне-шейных позвонков хорошо описаны у взрослых в связи с травмой на фоне дегенеративных процессов. Сегмент CII–CIII является переходным между двумя подвижными в разных плоскостях отделами позвоночника. Частым рентгенологическим диагнозом и причиной болей в поясничном отделе позвоночника являются аномалии тропизма в люмбо-сакральном переходе. Учитывая сложность строения аксиса, можно предположить, что аналогичное состояние может возникать и в шейном отделе.
Литература
1. Луцик А. Л. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Луцик, И. К. Р аткин М. Н. Никитин. – Новосибирск: И здатель, 1998. – 554 с.
2. Никитин М. Н. О б одной из причин ротационного подвывиха атланта / М. Н. Никитин // О ртопедия, травматология. – 1965. – № 4. – С. 47–52.
3. Никитин М. Н. Ротационные подвывихи атланта: дис… канд. мед. наук / М. Н. Никитин. – Фрунзе, 1966. – 354 с.
4. Ветриле С. Т. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих» / С. Т. В етриле, С. В. Колесов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч. конф. детских ортопедов-травматологов Р оссии. – С Пб., 2000. – С. 34–35.
5. Ветриле С. Т. Краниовертебральная патология / С. Т. В етриле, С. В. Колесов. – М.: Медицина, 2007. – 320 с.
6. Левит К. Мануальная медицина / К. Л евит, Й. Захсе, В. Янда. – М.: Медицина, 1993. – 512 с.
7. Mercer S. Intra-Articular Inclisions of the Cervical Synovial Joints / S. Mercer, N. Bogduk // Br. Journal of Rheumatology. – 1993 – Vol.32, pp 705–710
8. Schwarz N. The fate of missed atlanto-axial rotatory subluxation in children / N. Schwarz // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1998. – Vol. 117, N 4–5. – P. 288–289.
9. Maigne J. Y. Acute torticollis in an adolescent: case report and MRI study / J. Y. Maigne, C. Mutschler, L. Doursounian // Spine. – 2003. – Vol. 28, N 1. – P. 13–15.
10. Mercer S. The ligaments and anulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs / S. Mercer, N. Bogduk // Spine. – 1999. – Vol. 24. – P. 619–628.
11. Clark Ch. R. The сervical spine / Ch.R. Clark. – 4th ed. – Philadelphia: Lippincot and Wilkins, 2005. – 1250 p.
VI. Обследование и лечение детей с острой кривошеей
Подавляющее большинство авторов не уделяют особого внимания особенностям клинической картины детей с острой кривошеей. В иностранной литературе превалирует понятие «cock-robin position», включающее в себя фиксированный боковой наклон головы и ее поворот в противоположную сторону с невозможностью движений в сторону болей. При этом на иллюстрации пациента основоположников трактовки острой кривошеи как острого атланто-аксиального подвывиха Fielding et Hawkins (1977) практически отсутствует ротационный компонент, тем более с поворотом в противоположную от наклона сторону (рис. 6.1) [1].
Мы считаем, что сбор анамнеза и оценка клинической картины являются наиважнейшими условиями правильной диагностики.
Необходимо максимально четко выяснить обстоятельства начала заболевания. Нередко его связывают с определенным механическим
воздействием, что и отражается в медицинских документах. Ключом является время, прошедшее от травмы до развития клиники. Если оно разорвано часами или днями, то повреждение маловероятно. При наличии травмы в анамнезе необходимо выяснить ее механизм и наличие неврологических проявлений в виде парестезий, приходящих расстройств движений, чувствительности, спонтанного мочеиспускания, головокружения и потери сознания. Если сразу после механического воздействия появилась боль в шее, ограничение движений или вынужденное положение головы такой больной требует досконального исследования, в том числе с помощью КТ и MPT. У подавляющего большинства пациентов с острой кривошеей травмы не было.
