М. Дроздова - Заболевания крови
В стадии образования неполноценной костной ткани резко увеличивается число трабекул, имеющих причудливый вид, суживаются костномозговые пространства, заполненные тяжами соединительной ткани и редуцированным кроветворным костным мозгом. В отдельных полях зрения видна жировая ткань, прежде отсутствовавшая. Наблюдаются случаи ассоциации миелофиброза и остеосклероза с полным жировым перерождением костного мозга, чаще в одном и том же препарате имеются участки локальных структурных нарушений кроветворных клеток, рядом участки жира, грубоволокнистого миелофиброза и остеосклероза.
В селезенке, а также в печени выявляется трехростковое кроветворение с локализацией в синусах. Фолликулярная структура часто сохраняется, но в далеко зашедших случаях заболевания она нарушается; фолликулы малых размеров, имеются очаги фиброза, отложения гемосидерина, увеличено содержание макрофагов. Преобладают элементы образования эритроцитов, но не редкость – преимущественно гранулоцитарная или мегакариоцитарная направленность миелоидной метаплазии.
Особенностью экстрамедуллярного кроветворения при сублейкемическом миелозе является его локализация в селезенке и печени, однако изредка он выявляется и в других органах (легкие, почки), возможно, в мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлах.
Функциональные и топографические особенности кроветворения. Радиологическими методами исследования функционального состояния кроветворения установлено, что образование эритроцитов при данном заболевании усилено и часто неэффективно, образование тромбоцитов значительно усилено, но тромбоцитемия (заболевание, характеризующееся аномальным разрастанием клеток) часто отсутствует.
Регистрируется экстрамедуллярное образование эритроцитов в селезенке (и печени), а также в трубчатых костях; захват изотопа костным мозгом плоских костей часто снижен, вплоть до полного отсутствия; в отдельных случаях единственным местом образования эритроцитов является селезенка.
Клиническая картина заболевания определяется его продолжительностью и тяжестью. Увеличение селезенки – самый частый и ранний признак заболевания – нередко выявляется за 10 лет и более до появления гематологических сдвигов и постановки диагноза. Иногда увеличение селезенки отмечается с детских лет.
Анемический синдром, выходящий на передний план у многих больных, имеет различный механизм развития. К анемии чаще всего приводит усиление периферического разрушения эритроцитов в резко увеличенной селезенке, которое не может быть компенсировано повышением продукции эритроцитов из-за их нарушенного образования.
Заболевание может осложняться портальной гипертонией, частота которой составляет 10–20% . Ее причинами являются циррозы, вторичные по отношению к миелоидной метаплазии, с сопутствующим образованием фиброзной ткани; обструкция тока крови очагами миелопоэза в печени и тромбозы в системе воротной вены.
Часто бывают урикемия и урикозурия с осложнениями в виде пиелонефрита, нефросклероза, артериальной почечно-паренхиматозной гипертонии. Патологии почек способствует их смещение увеличенной селезенкой или печенью.
Нередко наблюдаются гиперагрегационные тромботические синдромы, особенно на клеточно-пролиферативной стадии заболевания, когда часты тромбоцитозы и тромбоцитемии; в их реализации, а также в развитии истинных тромботических осложнений имеют значение не только количество, но и вышеупомянутые «дефекты хранения» тромбоцитов. Опыт удаления селезенки показал исходную несостоятельность гемостаза у многих больных, чаще гипокоагуляцию, а также хронический ДВС-синдром с острой геморрагической фазой, развивающейся после удаления.
Несостоятельность гемостаза, а также тромбоцитопения определяют различные геморрагические осложнения, в частности нередкие кровотечения из вен пищевода и желудка, особенно если одновременно имеется портальная гипертония.
Больные часто прогрессивно худеют, особенно при большой селезенке. Истощение связано с клеточным гиперкатаболизмом. Ему способствуют сдавление желудка и кишечника увеличенной селезенкой, нарушения пищеварения, иммунные осложнения.
Лихорадочный синдром наблюдается у 10–15% больных; причем интервал между появлением лихорадки и диагностикой криза может составлять 2–3 года.
Заболевание часто сопровождается скрытой недостаточностью кровообращения из-за увеличенного объема циркулирующей крови, снижением сопротивляемости вирусным и бактериальным инфекциям, аллергическими осложнениями.
Преобладает доброкачественное многолетнее течение с медленным увеличением селезенки, но возможно острое и подострое развитие болезни с быстро прогрессирующим увеличением селезенки, лихорадкой, ранней анемизацией, тромбоцитопенией и другими осложнениями. Заболевание без увеличения селезенки может быть хроническим и острым; первому чаще свойственна высокая тромбоцитемия, второму – подобная аплазии картина крови, напоминающая злокачественный миелофиброз (Lewis).
По данным А. И. Воробьева, А. В. Демидовой, заболевание проходит те же фазы, что и хронический миелолейкоз. Симптомы терминальной фазы: высокий бластоз, нарастающее омоложение формулы крови или наводнение крови эритрокариоцитами и осколками ядер мегакариоцитов, нередко лихорадка. Ей часто соответствуют III – IV морфологические стадии заболевания и повышение функций селезенки.
Возможна и ускоренная терминальная фаза. Причинами смерти становятся недостаточность кроветворения, сердечная, почечная, печеночная недостаточность, дистрофия, инфекционные осложнения. Главный фактор отрицательного прогностического значения – развитие миелофиброза и остеосклероза.
Критерии диагноза: увеличение селезенки с миелоидной метаплазией, преобладающим эритропоэзом, лейкоэритробластическая картина периферической крови (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг в формуле крови до единичных миелоцитов, эритрокариоцитоз); миелофиброз и остеомиелосклероз в гистологических препаратах костного мозга в сочетании с мегакариоцитозом, миеломегакариоцитарным миелозом или панмиелозом.
Необходимо исключить заболевания, которые могут сопровождаться реактивным миелофиброзом и остеосклерозом: эритремию, хронический миелолейкоз, хронический мегакариоцитарный миелоз, острые лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, миелокарциноматоз.
При дифференциальной диагностике с хроническим миелолейкозом, который может сопровождаться реактивным миелофиброзом и выраженным увеличением селезенки, а иногда невысоким лейкоцитозом, вопрос решается в его пользу, если обнаруживают Ph′-хромосому, низкое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах периферической крови и преимущественно одноростковый (миелоидный) тип клеточного разрастания.
Возможны «гибридные» формы заболеваний с признаками 2 и 3 миелопролиферативных заболеваний и миелофиброза.
Трудности диагностики особенно велики при атипичных формах миелофиброза без увеличенной селезенки, с апластически подобной картиной периферической крови, нейтропенией, умеренным сдвигом гранулоцитарной формулы влево с единичными бластами и эритрокариоцитами. В литературе эти формы описаны под названием «злокачественный» или «острый миелофиброз».
При сравнительной диагностике с раковым остеосклерозом врач основывается на обнаружении при исследовании подвздошной кости или костного мозга раковых клеток и выявлении ракового (или саркомного) поражения того или иного органа. Увеличение селезенки и миелоидное кроветворение в селезенке возможны и при раковом остеосклерозе.
В отдельных случаях необходима сравнительная диагностика с заболеваниями печени и внепочечной портальной гипертонией. Проблема осложняется тем, что при сублейкемическом миелозе изменения в периферической крови могут отсутствовать, как и при заболеваниях портального тракта может отсутствовать цитопения. Во всех спорных случаях необходимо комплексное обследование: костного мозга, пункция селезенки, биопсия печени, уточняющие диагноз. Следует помнить о возможности осложнения сублейкемического миелоза портальной гипертонией и циррозами печени, чтобы не принять осложнения за самостоятельное и единственное заболевание.
Лечение
Цитостатическая терапия проводится лишь по определенным показаниям: при нарастающем лейкоцитозе; тромбоцитемическом и плеторическом вариантах заболевания; выраженном увеличении селезенки с компрессионными явлениями; повышением функции селезенки.
Применяют цитостатики в комплексе с преднизолоном. Используют миелосан, имифос, гидроксимочевину, алкеран. Следует проявлять осторожность в определении суточной дозы (рекомендуются половинные дозы по отношению к применяемым при хроническом миелолейкозе) и систематически контролировать гематологические показатели.
