Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Впервые заболела психически в 35 лет, в начале войны. Было необычное для нее приподнятое, радостное настроение: после короткого знакомства сошлась с офицером, который был «добрый и хороший, приносил фрукты». Через 2 недели состояние изменилось: сделалась тосклива, растеряна, повторяла, что ее муж умер, «с ним случилось плохое», плакала, «говорила сама не знаю что». Была стационирована, вскоре взята сестрой «под расписку», но дома оставалась тосклива, неподвижна — была возвращена в больницу. Ей казалось тогда, что у нее омертвели руки и ноги, что она лежит мертвая в гробу. Приступ в общей сложности длился около полутора лет. По выписке из больницы, по данным амбулаторной карты, была тосклива, в чем-то себя обвиняла; то говорила, что у нее пропало что-то важное на работе, то подозревала «мужа» в неверности, хотела идти к нему на фронт. Временами делалась особенно растеряна, испытывала страхи — состояние было вообще очень изменчиво. Несколько дней лежала, не вставала с постели, лежа пыталась покончить с собой: царапала горло ложкой, старалась проглотить ее, затянуться носовым платком; видела на стене «лейтенантов», портрет Сталина. Через неделю: возбуждена, бьет домашних, активно противится попыткам повторного стационирования. Еще через две недели: настроение повышено, с дурашливостью и «разорванностью речи»; через 3 недели вновь плачет, тревожна, растерянна: состояние сходно с тем, что было раньше. Временами «забывала о страхах», вставала, начинала заниматься хозяйством, но оставалась неразговорчива, медлительна, погружена в свои переживания. С 1944 г. — на инвалидности 3 группы.
С 1945 г. более стойкое улучшение, но не выздоровление: была вяла, мешкотна, настроение постоянно «скучное», все делала машинально; работала учетчицей, продолжала нести «общественные нагрузки». Жаловалась на бессонницу, раздражительность, головные боли, рассеянность. В 1949 г. — новое обострение: говорила, что ее окружают шпионы, что на фабрике ее презирают, делала что-то «помимо воли». Была стационирована. В больнице казалось, что она мертва и мучается в аду. Лечилась инсулиновыми шоками, после этого еще несколько недель была вяла, подавлена, боялась возвращения на работу.
В следующем году новый приступ: после неприятности на фабрике (?) внезапно возбудилась, речь утратила связность, смеялась и плакала без видимого повода, не спала, испытывала страхи. Помещенная в больницу, была резко возбуждена, дурашлива, временами — злобна и агрессивна, срывала с себя одежду, отказывалась от еды. В выписке указано, что имелся фантастический бред, больная повторяла слова окружающих. Пробыла в больнице 4 месяца. После выписки слышала дома оклики и «голоса», требовавшие от нее, чтобы она шла куда-то, что-то покупала, — не хотела им подчиняться, но некоторые из «приказов» выполняла. Ощущала повсюду запахи лука и керосина. Обычно была вяла, подавлена, но временами настроение было, напротив, приподнятое — тогда много говорила, «гримасничала», восхищалась яркими цветами на платьях окружающих, упрашивала обменяться с ней одеждой, бегала по комнате, прыгала с пола на кровать и обратно. В одном из таких обострений в 1951 г. стационирована: по выписке, была в больнице вначале возбуждена, затем бездеятельна, «эмоционально тупа».
В течение последующих 10 лет, с 1952 по 1962 год, в больницу не помещалась, работала. Почти непрерывно слышала голоса, разговаривала с ними по ночам, ощущала посторонние запахи. Стационирована в 1962 г. в связи с усилением голосов, которые «стали лезть в голову». Была тогда возбуждена, говорила, что на фабрике над ней смеются, издеваются, называют ее симулянткой, лентяйкой; ходила по цехам, говорила, что все сгорело, за ней следят, ее «посадят». Около полутора месяцев была в больнице, выписана в состоянии с вялостью и голосами, слышимыми то в большей, то в меньшей степени.
Повторное ухудшение — через 2 года, в 1964 г.: сделалась резко раздражительна, злобна, подала жалобу на соседку. Спустя сутки-двое возбуждение наросло: перестала спать, громко пела по ночам, выбегала в коридор, обнажалась, сопротивлялась при стационировании. При поступлении в больницу хохотала, тут же плакала, испытывала зрительные и слуховые галлюцинации: видела на стенах ангела с ребенком, красивые фигуры, слышала голоса родных, бывших будто бы рядом. Через неделю рассказала, что ей казалось, что она была в аду, видела чертей. Пробыла в больнице месяц, выписана и вскоре возвращена в состоянии резкого возбуждения: дома вбежала к беременной соседке, причитая: «Родила, родила!», схватила ее за живот, распахнула окно, начала выкидывать на улицу соседские вещи. В больнице пела, плясала, называла себя «Руслановой»: она будто бы находится в театре, идет представление, актеры загримированы под больных, каждый играет свою роль. Пища имела неприятный вкус, вода пахла керосином.
Повторное поступление — через 4 года в 1968 г. Новые соседи рассказывают, что в течение года до этого они ничего особенного за ней не замечали: она была энергичной, бодрой, услужливой, разговорчивой, хотя о себе и своем прошлом говорила уклончиво, «вкратце». Сама говорит, что в течение этих 4 лет «голосов» не было. Обострение вновь началось с резкого возбуждения: перестала спать, пела, плясала, бранилась с соседями, бегала по квартире, срывала с себя одежду, стремилась к окну, дралась, когда ее удерживали. В больнице в первый день застывает, отходит в сторону, когда к ней обращаются, совершает руками одинаковые вычурные движения, прислушивается к чему-то, издает непонятные звуки. В последующем возбуждена, бегает по отделению, размахивает руками, что-то выкрикивает. Видела в это время сцены из театральных произведений Маяковского, сама будто бы играла роль в пьесе «Баня». Слышала голоса родных, которые ругали и оскорбляли ее, грозили убить.
Выписана была, со слов соседей, «недолеченной»: в течение последних полутора лет ведет себя дома странно. Находясь в комнате соседей, может, например, неожиданно вскочить и выйти, затем тут же вернуться; является к ним без спроса, говорит только, что хочет посидеть с ними. Ничего не может решить сама: во всем спрашивает совета. Такое состояние у нее и на момент осмотра. Говорит, что у нее плохое настроение, «иной раз хочется умереть», «скучно», «пошла бы да не знаю куда», иногда же хочется жить: «тогда иду, гуляю, штопаю». О себе говорит скупо, коротко, выглядит пассивной, временами — подозрительной, боится, что ее поместят в больницу. Сведения анамнеза дала неполно и неохотно, отрицала наличие «голосов» в настоящем. Острые состояния в прошлом вспоминает как болезненные: «теряю сознание, не знаю, что делаю». Регулярно принимает трифтазин, имеются симптомы его передозировки (А).
Течение болезни и характер обострений характерны более для периодической шизофрении, но длительные состояния с псевдогаллюцинозом свидетельствуют о тенденции развития болезни в сторону ее непрерывного, неблагоприятно текущего полюса. Симптоматика в целом, если отвлечься от циркулярного аффективного синдрома, — из шизофренического круга расстройств, чего нельзя сказать о следующих трех случаях, которые можно назвать краевыми, поскольку они в той или иной мере и по разным причинам «атипичны» для шизофренической болезни.
Под краевой атипией здесь и далее подразумевается патология, не укладывающаяся в рамки одного изначально принятого нами широкого диагностического деления (шизофрения, эпилепсия, олигофрения и т. д.), но включающая в себя симптомы других «кругов наследования». Такая атипия обуславливается несколькими типовыми обстоятельствами. Во-первых, допускается наличие больных-«микстов», страдающих двумя и более психическими заболеваниями, из которых каждое выглядит самостоятельным и «накладывается» одно на другое. Это «маньяновский» вариант: поскольку этот автор уделял, одним из первых, много внимания именно такому сочетанию и взаимодействию болезней. Во-вторых — случаи, когда эндогенное психическое заболевание предположительно «развивается на чуждой ему конституциональной почве»: здесь «вторая эндогенная составляющая» не развернута, а существует в виде «фонового рудимента». Такими больными занимались советские психиатры 30-х годов, когда изучали, например, «шизофрению, развивающуюся на эпилептоидной почве». Наконец, в-третьих — и не в-последних — случаи, в которых такая атипия вызвана не взаимодействием двух самостоятельных, существующих порознь эндогенных факторов, но является как бы их сплавом, амальгамой, сцепленно наследуемым гибридом, обладающим качественно новыми, в сравнении с чистыми формами, признаками. Такие варианты наиболее трудны для диагностики и интерпретации клинических данных в рамках существующих классификаций, состоящих из принципиально несовместимых категорий, альтернативно исключающих одна другую. Именно за такими психозами в психиатрии закрепилось наименование атипичных — ими занимались все видные клиницисты конца прошлого — начала нынешнего века: в эту группу первоначально входили и «смешанные состояния» Крепелина, и атипические психозы Клейста, и «шизоаффективные психозы», и «шизоэпилепсия» советских авторов 30-х годов.
