Ольга Власова - Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Исходя из закона, психиатрическая помощь гражданам должна оказываться на принципах добровольности. Статья 1 закона гласит, что «оценка здоровья (диагностика) и лечение добровольны». Забота о психическом здоровье по-прежнему возлагалась на государство, в частности, на центры психического здоровья и муниципальные власти. Они должны были осуществлять наблюдение за больными и их лечение на добровольных основах амбулаторно. В особых случаях, если требуется госпитализация, закон разрешал таковую сроком не более чем на семь дней. Госпитализация должна проводиться по оправдательному декрету суда, извещаемого больницей в срок 48 часов после госпитализации пациента и с разрешения мэра.
Принудительное лечение может проводиться, по закону, в исключительных случаях, «когда психическое состояние человека требует безотлагательного лечения, от которого человек отказывается». И даже в этом случае человеку гарантируются все гражданские и политические права и предписывается постараться обеспечить как можно более активное участие самого больного в процессе лечения. В ситуации неоправданной госпитализации как суд, так и мэр вправе прервать лечение и госпитализацию. При необходимости лечения в течение более семи дней должен был направляться запрос в суд и мэрию для разрешения. Статья 4 предполагает право любого человека на обращение к мэру с просьбой о прекращении лечения и госпитализации или изменения условий таковых. Лечение и госпитализация проводятся за счет государства Министерством здравоохранения с уважением достоинства человека, сохранением гарантированных конституцией гражданских и политических прав и свобод, включая свободу выбирать врача и центр здравоохранения (ст. 1).
Как подчеркивает Франка Онгаро Базалья, «реформа провозгласила новый подход, который порывал с культурой сепарации и сегрегации, рассеивая иллюзию того, что такие меры были эффективным лечением или способствовали реабилитации, иллюзию возможности лечения и реабилитации посредством тотального унижения человека в процессе лечения»[444]. Для самого Базальи было очень значимо, что закон сосредоточивался не на определении и классификации заболеваний, но на их лечении, и при этом лечение рассматривалось в рамках общей программы здравоохранения. Лечение теперь было добровольным, и это – радикальное изменение по сравнению с законом 1904 г. В своей лекции в Оксфорде на Международном конгрессе по законодательству в сфере психиатрии в июле 1979 г. он подчеркивает: «Итальянский закон… переносит акцент с поведения больного человека на доступные ему услуги. Его основа… – это услуги, которые должны идентифицировать болезнь и определить ее степень»[445]. Базалья указывает на изменение ракурса: раньше больной был в зависимости и подчинении у общества, теперь общество обязано диагностировать и лечить, оказывать услуги, общество оказывается на службе у больного, и это его государственная обязанность. Если закон 1904 г. проводил четкую границу между гражданином, вместе с другими правами обладающим правом получать защиту от общества, и больным, представляющим для этого общества угрозу, то новый закон даровал больному статус гражданина, а вместе с ним и право на помощь, защиту и лечение.
Тем не менее, закон был достаточно противоречив по своему статусу и значению, поэтому остановимся на некоторых его самых значимых моментах.
1. Революционность закона состояла в том, что он полностью снимал с психиатрии и психиатрической больницы функцию контроля социально опасного поведения. Угроза больного для общества вообще не фигурирует в тексте закона, в противоположность закону 1904 г., где таковая была основным критерием психического расстройства и, следовательно, основным показанием к помещению в психиатрическую больницу. Психиатрия поэтому утрачивала свой юридический статус и юридическую ответственность за социальный контроль. В этом смысле революционная деятельность Базальи напоминала деятельность Пинеля, и история со снятием Пинелем цепей с заключенных больницы Бисетра неизменно всплывает в памяти, когда рассказывают о триестском коне и Законе № 180.
Действительно, закон говорил о психически больных как о людях, которым необходимо лечение, а не как о преступниках, которые угрожают другим гражданам и которых необходимо изолировать и держать в заточении. В других странах – в Америке, Англии и Франции – подобные законы были приняты уже давно. Италия значительно отставала именно в законодательном плане, следствием чего и были проблемы, которые пришлось преодолевать Базалье.
2. Закон полностью медикализировал психическое заболевание и говорил о необходимости его освидетельствования и лечения. Это, надо признать, один из самых важных моментов, который при оценке закона и реформы часто опускается.
Надо начать с того, что Базалья ни разу в жизни не сказал, что психическое расстройство – не болезнь, что это миф и символическое наименование. Он всегда настаивал, что человек с такого рода расстройством болен, и практически в каждой из своих работ, разъясняя свои идеи о власти правящего класса, о роли психиатрических институций и психиатров-практиков, а также о проблемах современного общества, он оговаривается, что «это не означает, что психического заболевания не существует». Эта фраза, словно магическая формула, повторяется из работы в работу.
Базалья – это своеобразный Пинель XX в., снявший оковы с пациентов и приведший их из тюрьмы в психиатрическую больницу. Он, несомненно, учитывал опыт других стран, других реформаторов и понимал, что лишь изменение закона и исключение слова «социально опасный» не изменит положение дел внутри психиатрической больницы. Практика была для него ключевой. Поэтому вместе с законодательным реформированием он производит реформирование в практике, и именно поэтому вводятся как структурные единицы психиатрической службы центры психического здоровья. Именно поэтому после 1978 г. запрещалось использование зданий бывших психиатрических больниц для психиатрических служб и открывающихся центров.
На медикализацию психического заболевания указывает и тот факт, что закон в случае госпитализации определяет в качестве ее пространства больницы общесоматического профиля. Именно туда направляются больные при необходимости стационарного лечения. Эту медикализацию и включение психиатрического обслуживания в практику общесоматической медицины поддерживало и Итальянское психиатрическое общество, которое, как мы отмечали выше, сыграло важную роль в разработке закона. Поэтому важно учитывать, что как для самого Базальи, так и для Закона № 180 деинституализация не означала демедикализацию.
3. Следствием медикализации явилось предписание обязательного лечения. Принудительное лечение допускалось законом. В этом моменте наравне с тем, что ответственность за психически больных по-прежнему приписывалась государству, многие критики усматривали печать старых порядков. Однако закон говорил о необходимости усилий по получению согласия и участия от пациента, об уважении к его достоинству и правам. Вводилось ограничение по срокам стационарного лечения. Было важно и то, что опекунский судья, принимающий решение об обязательном принудительном лечении, не мог принимать решения о социальной опасности больного и ограничении его свободы, поскольку принадлежал к опекунской, а не пенитенциарной системе[446]. Допущение законом того, что любой человек может обжаловать процедуру принудительного лечения, способствовало открытости системы психического здоровья.
4. Одним из наиболее спорных правовых моментов закона явилось закрепление за больным полной юридической дееспособности. Статья 1 закона подчеркивает, что даже при принудительном лечении больной сохраняет все гарантированные ему конституцией права. Следовательно, при совершении преступления больной несет полную уголовную ответственность за свои действия на общих правах. Его ответственность не делегируется его лечащему врачу и не смягчается психическим заболеванием.
Закон не совсем удовлетворил Базалью и его соратников по «Демократической психиатрии», но тем не менее он был радикальным шагом вперед.
Начиная с 1978 г. психиатрическая система Италии становится частью системы общего здравоохранения, и психиатрические больницы заменяются центрами психического здоровья. В связи с закрытием больницы в Триесте в 1979 г. Базалья перемещается в Рим на должность директора Службы психического здоровья региона Лацио, которая вместе с Римом включала еще четыре провинции. Еще при его жизни стало понятно, что до того, как все психиатрические службы начнут функционировать по новому законодательству, пройдет еще очень много времени.
