Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Более серьезным расстройством является послеродовая депрессия (postpartum depression), которая относится к числу аффективных расстройств продолжительностью более 2 нед. Систематические обзоры литературных данных свидетельствуют о том, что частота послеродовой депрессии составляет 13 % (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). По данным авторов, факторами риска послеродовой депрессии являются, прежде всего, социально-экономические характеристики семьи. Признаки послеродовой депрессии обычно начинают проявляться на 1–6 месяцах после родов. У некоторых женщин депрессия формируется как исход затяжного, утяжелившегося материнского блюза. В других случаях депрессия возникает на фоне относительного благополучия, после которого наблюдается постепенное формирование симптомов, характеризующихся слезливостью, слабодушием, эмоциональной лабильностью, чувством вины, снижением аппетита, нарушениями сна. Кроме того, у женщины появляется ощущение того, что она не может справиться с ребенком, у нее нарушается концентрация внимания, снижается память, возникает повышенная утомляемость и раздражительность (Robinson G. E., Stewart D. E., 1986). Некоторые женщины проявляют повышенное беспокойство о здоровье ребенка, его вскармливании, считают, что они «плохие», неадекватные, нелюбящие матери. Выявлена связь между выраженностью тревоги у женщин во время беременности и выраженностью симптомов послеродовой депрессии (Hayworth J. [et al.], 1980; Watson J. P. [et al.], 1984). По некоторым данным, в семьях тех женщин, которые имели проявления послеродовой депрессии, также чаще наблюдались случаи депрессии (O’Hara M. W., Swain A. M., 1996). Фактором риска послеродовой депрессии является и наличие семейных проблем во время беременности (Kumar R., Robson K. M., 1984). Наличие внешних стрессовых факторов повышает риск послеродовой депрессии (Cutrona C. E., 1984), однако наиболее сильным стрессором являются трудности, испытываемые матерью в связи с уходом за ребенком, а также наличие у ребенка патологии периода новорожденности (Hopkins J. [et al.], 1987). Имеются сведения о том, что риск развития послеродовой депрессии может быть связан с повышенной чувствительностью женщины к существенным колебаниям уровня гормонов, наблюдаемым в норме в послеродовом периоде: резкому снижению уровня прогестерона и эстрогенов, снижению уровня кортикостероидов. Выявлена ассоциация между высоким уровнем тестостерона в крови у женщины после родов и нарушениями настроения (Buckwalter J. G. [et al.], 1999). Отмечено, что женщины, кормившие грудью ребенка и принимавшие в послеродовом периоде оральные гормональные контрацептивные препараты, имели более высокий риск развития послеродовой депрессии, которая формировалась 3–5 мес. спустя после родов (Alder E. M., Cox J. L., 1983). Отмечено также, что риск послеродовой депрессии повышался на фоне дисфункции щитовидной железы у женщин (Harris B., 1996).
Продолжительность послеродовой депрессии при отсутствии лечения обычно составляет несколько месяцев (Kumar R., Robson K. M., 1984; Watson J. P. [et al.], 1984). У женщин могут возникать серьезные трудности в формировании привязанности к младенцу, они могут проявлять к нему индифферентность, а в ряде случаев даже неприязнь и отвержение (Teti D. M. [et al.], 1995). У женщин, испытавших послеродовую депрессию, в дальнейшем чаще наблюдаются эпизоды депрессии (Caplan H. L. [et al.], 1989).
Послеродовая депрессия у матери может иметь негативные последствия и для ребенка. К числу таких ближайших негативных последствий, проявляющихся уже на первом году жизни ребенка, можно отнести более частые нарушения поведения, укладывающиеся в проявления так называемого «трудного» темперамента, а также менее чувственные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери (Murray L. [et al.], 2003). Дети чаще характеризуются нарушениями сна на первом году жизни (Hiscock H., Wake M., 2001; Armitage R. [et al.], 2009), имеются данные о более высоком риске синдрома внезапной смерти младенца в тех случаях, когда у матери имелись проявления послеродовой депрессии (Mitchell E. A. [et al.], 1992). К числу более отдаленных негативных последствий послеродовой депрессии у матери для ребенка можно отнести более частые эмоциональные нарушения у детей в возрасте 5 лет, выявляемые преимущественно у мальчиков (Murray L. [et al.], 1999), более низкие показатели коэффициента интеллекта, более частые случаи нарушения внимания и даже более частые потребности в специальном обучении у детей в 11 лет, что также в большей мере касалось мальчиков (Hay D. F. [et al.], 2001). Проведенный систематический обзор имеющихся исследований позволил сделать вывод о том, что в целом послеродовая депрессия у матери оказывает негативное влияние на когнитивное и эмоциональное развитие ребенка (Beck C. T., 1998).
Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. В целях раннего выявления симптомов послеродовой депрессии была предложена специальная диагностическая шкала, получившая название Эдинбургской (Edinburg Postnatal Depression Scale, EPDS) (Cox J. L. [et al.], 1987) (Приложение IV). Следует отметить, что сама по себе данная шкала имеет вспомогательное значение, она направлена лишь на скрининг, выявление вероятных симптомов, а непосредственная диагностика депрессии возможна лишь на основе врачебного психиатрического обследования и заключения.
Большое практическое значение имеет и оценка того, какова степень уверенности матери при общении со своим новорожденным ребенком, каково ее восприятие особенностей поведения ребенка. Зная специфику такого восприятия, педиатр и клинический психолог могут оказать действенную помощь родителям в налаживании взаимодействия с младенцем. С указанной целью был разработан специальный опросник, получивший название «шкалы мать и младенец» (Mother and Baby Scales, MABS) (Wolke D., St James-Roberts I., 1987) (Приложение V). Данный опросник состоит из нескольких шкал, которые позволяют оценить степень уверенности матери (при уходе за ребенком, в ходе его кормления и в целом), а также восприятие матерью поведения младенца во время кормлений и в перерывах между ними (живость и контактность, беспокойство, нерегулярность, легкость в общении, бодрость во время кормления, раздраженность во время кормления). Представлены нормативы значений по всем указанным характеристикам (Приложение V).
Резюме: период новорожденности характеризуется состоянием неонатального стресса, наличием ряда переходных состояний, связанных с адаптацией ребенка к условиям внеутробного существования. Эти особенности делают ребенка чрезвычайно уязвимым для многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию заболеваний и патологических состояний. У новорожденного ребенка хорошо сформированы ощущения, развиты восприятия, имеются элементы социального поведения, что создает предпосылки для активного взаимодействия с родителями. Такое взаимодействие может формироваться при условиях тесного контакта ребенка с родителями, оптимальной организации ухода за ребенком. Нарушения эмоционального состояния родителей могут существенно повлиять на формирование материнско-младенческой привязанности, негативно отразиться на последующих показателях соматического и психического развития ребенка.
Вопросы и задания для самоконтроля
11. Что такое переходные (транзиторные) состояния новорожденного?
12. Какие важнейшие фазы адаптации ребенка выделяют в раннем неонатальном периоде?
13. Как организовано чередование периодов сна и бодрствования у новорожденного ребенка?
14. Какие важнейшие поведенческие состояния выделяют у новорожденного ребенка?
15. Какие методики используются для оценки состояния новорожденного ребенка?
16. Назовите важнейшие безусловные рефлексы новорожденного ребенка.
17. Как сформированы ощущения новорожденного ребенка?
18. Каковы современные сведения о восприятиях новорожденного ребенка?
19. Что понимают под феноменами габитуации и дисгабитуации?
10. Опишите проявления социального поведения новорожденного ребенка.
11. Что известно об эмоциях новорожденного ребенка?
12. Какое значение имеет ранний контакт матери и новорожденного для формирования материнско-младенческой привязанности, психологического состояния женщины и ребенка, инициации и поддержания грудного вскармливания?
13. Каковы важнейшие преимущества грудного вскармливания для ребенка, матери и для формирования их привязанности?
14. Обоснуйте оптимальные подходы к организации ухода за новорожденным ребенком.
15. Назовите факторы, которые могут негативно повлиять на формирование материнско-младенческой привязанности.
16. Что такое родительский стресс, материнский блюз и послеродовая депрессия?
17. Каковы факторы риска возникновения этих расстройств, их проявления и последствия для матери и ребенка?
Литература
Авдеева Н. Н., Мещерякова С. Ю., Ражников В. Г. Психология вашего младенца: у истоков общения и творчества. – М.: АСТ, 1996. – 379 с.
