Григорий Кассиль - Боль и обезболивание
С успехом применяются при болях также изопромедол, анадол и другие сходные препараты.
Применение промедола при болях, вызванных различными заболеваниями, при обезболивании родов, в послеоперационный период и т. д. показало, что советская медицина обогатилась новым эффективным болеутоляющим средством. При тяжелых, иногда совершенно невыносимых болях рекомендуется сочетать малые дозы фенадона, промедона, антипирина, фенацетина и препаратов барбитуровой кислоты (барбамила, нембутала, люминала). Хорошие результаты дает иногда применение аминазина (хлорпромазина или ларгактила) — вещества, блокирующего ретикулярную формацию.
В последние годы у нас и за рубежом получил широкое распространение холодовой наркоз, известный под названием «гибернации», или искусственной гипотермии.
Этот вид наркоза имеет ряд преимуществ перед общепринятыми видами анэстезии. Метод гибернации позволяет привести больного в такое состояние, которое не является сном или состоянием, близким к шоку, а скорее напоминает зимнюю спячку животных. Температура тела снижается, нередко до 30–25°, обмен веществ резко падает, замедляется деятельность сердца. Расслабление мышц и сумеречное состояние напоминает наркоз, дыхание ослабевает. Такое состояние достигается блокадой, как бы временным выключением вегетативной нервной системы и последующим охлаждением организма.
Существует немало разнообразных фармакологических средств, способных вызвать гипотермию. В большинстве своем это средства, ослабляющие деятельность различных отделов нервной системы, так называемые нейролитические, вегетолитические, симпатолитические вещества. Нет необходимости подробно останавливаться на описании их свойств.
Обычно применяется несколько химических веществ, которые вводятся в организм одновременно в виде особой смеси, получившей несколько своеобразное название «литического коктейля». В состав коктейля входят аминазин, некоторые препараты барбитуровой кислоты, промедол, новокаин или прокаин и другие химические соединения, влияющие на центральные и периферические отделы нервной системы. Иногда введение такого коктейля оказывается достаточным для того, чтобы вызвать сумеречное (как бы наркотическое) состояние. В большинстве же случаев одновременно применяется общее охлаждение организма, либо в специальной камере (ледяной ванне), либо при помощи мешков со льдом, накладываемых на определенные области тела.
Последние два десятилетия принесли общему обезболиванию еще один ценнейший подарок — целую группу веществ, расслабляющих мускулатуру, так называемых мышечных релаксантов. Хирургам уже давно было известно, что без расслабления скелетной мускулатуры во многих случаях нельзя успешно оперировать. Но добиться этого расслабления удается лишь в очень глубокой стадии наркоза. На помощь пришел яд, которым индейцы, жившие во времена завоевания Америки в бассейнах рек Ориноко и Амазонки, смазывали свои стрелы. По имени р. Курвары, где произрастали растения, содержавшие этот смертельный яд, он был назван кураре.
Еще Клод Бернар показал, что кураре блокирует передачу возбуждения с двигательного нерва на мышцу. Мышца расслабляется, так как до нее не доходят импульсы из центральной нервной системы. Примерно за 25–30 последних лет химики не только извлекли из кураре его действующее начало, получившее название тубокурарина, но и синтезировали значительное число курареподобных веществ, получивших широкое распространение в медицинской практике.
Число мышечных релаксантов очень велико. Наибольшее распространение получили декаметоний, диплацин, дитилин, сукцинилхолин. В хирургической практике они применяются обычно в комбинированном наркозе и позволяют значительно уменьшить количество необходимых для глубокого сна эфира, хлороформа, закиси азота. Огромным достоинством мышечных релаксантов является их сравнительная безвредность. К тому же действие их может быть почти мгновенно прекращено. Для этого достаточно ввести в организм такие хорошо известные препараты, как прозерин, простигмин, тензилон и т. д., сразу восстанавливающие передачу нервных импульсов с нерва на мышцу.
Глава 16
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ
Далеко не во всех случаях возможно и доступно применение общего наркоза. Несмотря на то, что под эфирным и хлороформным наркозом произведено много миллионов операций на усыпленных, не ощущающих боли пациентах, научная мысль упорно ищет и находит новые пути в этой области. Каждый год приносит ряд более совершенных, более действенных средств обезболивания.
В течение целого столетия эфир и хлороформ, временами оспаривая друг у друга первенство, остаются самыми важными и распространенными средствами для общего наркоза, причем за последнее десятилетие отмечается вытеснение хлороформа эфиром, так как последний является средством менее опасным, чем хлороформ.
Однако нельзя забывать, что состояние больного часто не допускает применения паров эфира или хлороформа.
Не всегда можно прибегнуть к усыпляющему действию циклопропана или веселящего газа, хотя в сочетании с кислородом этот последний безопасен и имеет ряд несомненных достоинств. Внутривенный или рекомендуемый в последнее время внутрикостный наркоз не во всех случаях может заменить эфир и хлороформ. К тому же, как выразился известный советский хирург А. В. Вишневский: «Незачем погружать во тьму целый город, если надо выключить свет в одном квартале». Вот почему клиницисты и теоретики уделяют много внимания другому методу борьбы с болью — местному обезболиванию.
Честь открытия обезболивающего действия кокаина приписывается обычно венскому глазному врачу Карлу Келлеру. В сентябре 1884 г. Келлер прислал телеграмму съезду офталмологов в Гейдельберге, в которой сообщал, что его опыты показали возможность безболезненных операций на глазу после введения в конъюнктивальный мешок нескольких капель 2 %-ного раствора солянокислого кокаина.
Однако, задолго до Келлера, еще в 1879 г. русский судебный медик В. Ф. Анреп опубликовал в немецком физиологическом журнале обширную статью, в которой на основании большого количества экспериментов доказывал, что кокаин парализует окончания главным образом чувствительных нервов. В заключение Анреп рекомендовал испытать кокаин в качестве местноанэстезирующего средства на людях. В силу разных причин открытие Анрепа не стало достоянием практических врачей. Статья его, напечатанная дважды в теоретических журналах (1879 и 1880 гг.), прошла незамеченной. Лишь после сообщения Келлера, который даже не упомянул о работе Анрепа, последний попытался восстановить свой приоритет. «Сколько мне известно, — писал он, — я первый указал на местноанэстезирующее действие кокаина»[23]. Одновременно с Келлером в 1884 г. русский врач И. Н. Кацауров применил раствор кокаина для операции на глазу. Опыт Кацаурова был использован земским врачом Захарьевским и вскоре получил широкое распространение в России.
Карл Келлер в дальнейшем переехал в Америку и занялся широкой частной практикой, которая приносила ему огромный доход. Он вошел в историю как автор идеи местной анэстезии, хотя и это открытие по праву принадлежит русской науке.
В последующие годы передовые врачи продолжали развивать учение о местной анэстезии. Работы И. Д. Монастырского, С. П. Коломнина, Р. Р. Вредена, П. А. Герцена, В. Ф. Войно-Ясенецкого и многих других с несомненностью показали, что русские ученые были пионерами внедрения местной анэстезии в хирургию.
Русским хирургам принадлежит также первенствующая роль в применении местного обезболивания при операциях в военно-полевых условиях. Во время греко-турецкой войны в 1897 г. в Афинах действовали отряды русского Красного Креста. Они впервые в истории обезболивания применили местную анэстезию при рассечении воспалительных очагов и при извлечении пуль.
Учение о местном обезболивании развивалось в двух направлениях: изыскание новых, менее ядовитых обезболивающих средств и разработка различной методики их введения в организм.
Кокаин представляет собою специфический нервный яд, действующий не только на нервные окончания, но и на центральную нервную систему. Он обладает особым сродством к нервной ткани и при соприкосновении с рецепторами или нервными стволами вызывает характерные изменения их чувствительности. Эти изменения обратимы; как только действие кокаина прекращается, чувствительность нервов восстанавливается. Тонкие гистологические исследования показали, что под влиянием кокаина в нервных волокнах возникают нарушения структуры, заметные при соответствующей обработке.
Уже вскоре после открытия обезболивающего действия кокаина было отмечено, что выпрыскивание его под кожу не является столь невинным вмешательством, как это казалось вначале. Кокаин ядовит, и употребление его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение деятельности нервной системы. Поэтому химики всего мира немало поработали в поисках новых обезболивающих средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных его недостатков.
