Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Узелки голосовых складок
Эти узелки, также именуемые певческими или гиперпластическими, представляют собой небольшие парные, симметрично расположенные по краям голосовых складок на границе латеральной и средней их третей образования весьма незначительного размера (несколько миллиметров), состоящие из фиброзной ткани. Иногда они диффузно распространяются на большую поверхность складок, вызывая значительные нарушения тембра голоса (см. цветную вклейку, рис. 30; рис. 12, 1, 2).
В морфологическом понимании эти узелки являются не опухолями, а разрастанием собственной соединительной ткани голосовых складок. Обычно они возникают при перенапряжении при крике, пении, громкой декламации, особенно, по данным ряда зарубежных фониатрических исследований (Ch. Jackson и др.), когда при голосообразовании используются звуки высоких регистров, поэтому певческие узелки встречаются у сопрано, колоратурных сопрано, теноров и контртеноров и очень редко – у контральто, баритонов и басов.
При стробоскопическом исследовании установлено, что на том уровне, на котором возникают певческие узелки, при фонации высоких тонов голосовые складки принимают более конвекситальную (выпуклую) форму и тем самым более тесно и на более продолжительное время прилегают друг к другу. В результате на указанном месте сначала возникает двусторонний ограниченный очаг воспаления, вслед за чем при продолжении голосовых нагрузок возникает гиперплазия соединительнотканных волокон, наиболее чувствительных к механическим и воспалительным раздражениям. Из узелков иногда могут развиваться «полипы» голосовых складок, имеющие ту же гистологическую структуру, что и предшествующие им узелки, а следовательно – и тот же патоморфогенез (см. цветную вклейку, рис. 12, 1,2).
Предполагают также, что этиологическим фактором певческих узелков могут быть подслизистые микрогематомы, образующиеся при сверхсильной голосовой нагрузке, после резорбции которых возникает фиброзная пролиферация соединительной ткани с образованием певческих узелков. Однако это предположение отвергает Ch. Jackson, он полагает, что в основе образования полипов лежат гематомы голосовых складок.
У детей узелки наблюдаются чаще всего в возрасте 6-12 лет, чаще у мальчиков, голосовой аппарат которых, находясь в стадии гормонального развития, более подвержен альтерации при голосовых нагрузках. Следует иметь в виду, что детские игры в этом возрасте неизменно сопровождаются криком. Образование узелков голосовых складок у детей нередко сопровождается вторичным катаральным ларингитом, обусловленным наличием аденоидов и нарушением носового дыхания. Удаление аденоидов, как правило, приводит к спонтанному исчезновению и узелков голосовых складок.
Патогенез и симптомы. Часто возникновению узелков голосовых складок предшествуют катаральный ларингит и длительно текущая фонастения. Последняя вынуждает больного к напряжению голосового аппарата, а первый способствует пролиферативным процессам, результатом которых могут быть не только певческие узелки, но и другие доброкачественные опухоли гортани. В начальном периоде образования узелков больные ощущают легкое утомление голосового аппарата и неадекватное образование певческих звуков при пиано (тихих звуках), особенно на высоких тонах. Затем возникает деформация голоса при любых звуках: создается ощущение «расщепленности» голоса, примеси вибраторных звуков, при этом громкая речь требует значительного напряжения голосового аппарата. Это обусловлено тем, что при фонации узелки препятствуют полному смыканию голосовых складок, образующаяся щель вызывает повышенный расход воздуха, понижается подскладочный воздушный подпор – и сила голоса не может достигнуть желаемого уровня. При ларингоскопии выявляются изменения, изображенные на рис. 31, 1,2 (см. цветную вклейку).
Диагностика узелков голосовых складок обычно затруднений не вызывает. Основной их отличительный признак – симметричность расположения узелков, отсутствие других патологических эндоларингеальных признаков и данные анамнеза. Иногда не искушенный в гортанной патологии ларинголог за певческие узелки может принять голосовые отростки черпаловидных хрящей, которые (индивидуальная особенность) выступают в голосовую щель. Однако при фонации очевидно их функциональное предназначение, а голосовые складки полностью смыкаются. Чтобы удостовериться в этом, достаточно провести стробоскопическое исследование гортани.
Лечение. Узелки голосовых складок у детей часто исчезают спонтанно либо при соблюдении щадящего голосового режима, либо после санации верхних дыхательных путей при наличии заболеваний, либо в процессе вирилизации гортани. У работников голосовых профессий обычно узелки исчезают после консервативного фониатрического лечения и достаточно продолжительного (несколько месяцев) голосового отдыха. Нередко узелки голосовых складок возникают у молодых певцов, форсирующих голосовой аппарат без специальной вокально-педагогической подготовки. В этом случае требуется квалифицированная консультация фониатра и педагога-вокалиста.
Если консервативные методы не дают желаемого результата, предпринимают хирургическое удаление узелков. Однако эта процедура весьма ответственна не только в клиническом, но и в юридическом отношении, поскольку повреждение голосовых складок может привести к профессиональной непригодности певца или драматического актера, что может быть причиной судебного иска со стороны потерпевшего.
Оперативное удаление узелков голосовых складок должен выполнять опытный ларингохирург или хирург-фониатр с помощью современной высокотехнологической видеохирургической аппаратуры и микрохирургического инструментария. После хирургического удаления узелков назначают голосовой покой в течение нескольких недель при систематическом осмотре ЛОР-специалиста. Включение в профессиональную вокальную деятельность должно быть постепенным, с учетом причин, которые привели к возникновению этого заболевания. На рис. 21.1 приведена схема этапов удаления гиперпластического узелка.
Рис. 21.1. Этапы удаления гиперпластического узелка (по Погосову В. С. и Антониву В. Ф., 1983):
1, 2 – удаление узелка; 3 – вид голосовой складки после удаления узелка
Полипы гортани
Полипы гортани составляют самую значительную часть доброкачественных опухолей гортани. Они чаще возникают у мужчин в зрелом возрасте. Причинами их возникновения служат те же факторы, что и для певческих узелков. В начале заболевания возникают сосудистые эктазы и застойные явления в подслизистых железах гортани, локализующиеся в местах наибольшей травматизации голосовых складок, а именно в передней их трети. После этого в течение ближайших трех месяцев образуется полип (см. цветную вклейку, рис. 13, 3; 14, 1,2,3). Большое значение в возникновении полипов имеют хронические воспалительные заболевания гортани.
Патологическая анатомия. Гортанный полип обычно выглядит как единичная односторонняя округлая опухоль от беловато-серого до красного и даже синюшного цвета (рис. 21.2, 2), нередко пролабирующая в голосовую щель на ножке (1). Иногда полипы приобретают вид желатинозного образования, сходного с полипом носа. Небольшие полипы имеют гладкую поверхность, большие могут иметь сосочки. Полипы гортани не относятся к новообразованиям, а являются пролиферативными образованиями собственных тканей голосовой складки, представляя по существу воспалительную гиперплазию этих тканей. Их рост обусловлен стазом в кровеносных и лимфатических сосудах.
Рис. 21.2. Полипы голосовой складки (по Томассину Д. М., 2002):
1 – полип на ножке в средней трети левой голосовой складки; 2 – массивный полип правой голосовой складки
Симптомы и клинические проявления. Основным симптомом является нарушение голосообразования. В начальной стадии, когда небольшой полип плотно «прикреплен» к голосовой складке, вызывая повышение ее массы и изменение ее частотных характеристик, наступает изменение тональности голоса и нарушение его четкости. Когда полип занимает интерпозицию между голосовыми складками, то вклиниваясь между ними, то выскальзывая, возникает феномен диплофонии. При полипе на ножке нарушения голоса более разнообразны, но в основном преобладает охриплость. Указанные функциональные особенности обусловлены теми формами полипа, которые приведены на представленных иллюстрациях.
Диагностика при современных методах ларинго– и видеоскопии не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными опухолями гортани, о которых будет сказано далее.
