Наталия Дзеружинская - Техники психотерапии при ПТСР
Выделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическую значимость, так как современная психофармакотерапия использует принцип синдромов-мишеней, причём дифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСР определяет выбор психофармакологических препаратов либо их сочетаний (В. М. Волошин, 2005).
В соответствии с указанными наиболее часто встречающимися типами ПТСР проводится дифференцированная психофармакотерапия. Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемным нейробиологическим расстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на его биологические подтипы, также согласуется с принципом синдромонаправленной терапии.
При тревожном типе ПТСР наиболее эффективным препаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги, особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной, а к 21-му дню составила около 50 % от первоначальной выраженности. При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночных кошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализации сна и полной редукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк", что подтверждает более сложный характер данных расстройств.
Дисфорический вариант ПТСР определял назначение монотерапии карбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню) дистимических и дисфорических аффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений, а воспоминания связанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей, чувственной окраски.
Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность. Можно говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончания лечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом средней выраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу и требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации.
На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а к периоду окончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но не доминировали в сознании и не определяли ночных побуждений.
Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР и особенности терапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечения включала преобладающую соматическую составляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревога практически полностью редуцировалась, однако слабо выраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно также говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСР до лечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений к окончанию терапии. Получены данные об эффективности в случае затяжного течения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием. Препарат особенно показан при астеническом с затяжным течением типе ПТСР.
Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшего целенаправленного дифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройств и удельного веса коморбидной симптоматологии. По данным мировой литературы, терапия ПТСР должна быть представлена непрерывнымлечением не менее 6 мес.
Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективном действии ретардированной формы карбамазепина (тегретол CR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг в сутки в 2 приема (утро, вечер), так и в сочетании с альпразоламом. В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночные назначения тегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективным при терапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмы и контузией. Влияние на поведенческую активность тегретола CR-200 выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности, агрессивности. К 5-му дню отмечали регрессию слезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активности карбамазепина проявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденные воспоминания о травмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенного характера, что позволяет считать его препаратом выбора при терапии дисфорического типа ПТСР.
Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантом сертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при тревожном и маскированном (соматоформном) типе ПТСР. Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му дню отмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколько меньше: а к 14-му можно говорить о выраженной обратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралина приходится на период с 14-го по 15-й день терапии. На 60-е сутки тревожные симптомы минимальны.
Редукция феномена "флэш-бэк" и кошмарных сновидений: с 7-го по 14-й день отмечается значительное обратное развитие, но максимальным оно становится к 45-му дню (полная редукция кошмарных сновидений), а с 14-го по 28-й день отмечается уменьшение феномена "флэш-бэк", который, однако, не подвергается полной редукции и к концу второго месяца лечения.
Редукция феномена "избегающего поведения" начинает проявляться в незначительной степени к 14-му дню лечения и становится отчетливой к 45-му дню терапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств, но не об их редукции.
И, наконец, обратная динамика "эмоционального оцепенения" носит как бы двухфазный характер, нарастая к 28-му дню, а затем к 45-му и 60-му, но не исчезая полностью.
Следует особо подчеркнуть, что среди пролеченных больных были лица, как с острыми, так и с хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражение в результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжным и хроническим течением необходима терапия не менее 6 мес. и, возможно, с присоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.
Выводы о типологии и психофармакотерапии ПТСР
1. ПТСР является сложным транснозографическим образованием, проходящим через тревожные и депрессивные расстройства, отличающимся от хорошо известных психогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивных развитий личности) стойкостью и многолетней актуальностью психогенно сформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающей стрессовые события, с тенденцией к формированию агорафобических расстройств и депрессивных коморбидных симптомов.
2. В зависимости от типа доминирующего депрессивного аффекта формируется определенный тип ПТСР, что определяет структурирование тревожного, астенического, дисфорического и соматоформного типов ПТСР.
3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяют выбор дифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапия ПТСР определяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическую эффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний.
4. Наличие тревожного типа ПТСР обусловливает назначение атипичных трициклических антидепрессантов (тианептин) в сочетании с альпрозоламом или карбамазепином.
5. Астенический тип ПТСР требует назначения серотонинергических антидепрессантов (сертралина) в сочетании с тимонейролептиками (флюанксолом) в малых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках.
6. Дисфорический тип ПТСР определяет назначение ретардированной формы карбамазепина в сочетании с альпрозоламом, а в последующем – присоединение к терапии сертралина.
