А. Иванов - Акушерство и гинекология
Выведение плечиков. Для рождения переднего плечика головку плода слегка отклоняют вниз, при выходе переднего плечика из-под лобковой дуги головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико. При прорезывании плечиков происходит значительное растяжение мягких тканей, возможен разрыв промежности, поэтому следует уделить этому процессу особое внимание.
Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи, после удаления слизи на пуповину накладывают два зажима и производят ее пересечение таким образом, чтобы остаток пуповины составил 2–3 см. Осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Для установления первого контакта ребенка ненадолго кладут на живот матери, а затем помещают в кувез.
16. Ведение третьего периода родов
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.
Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.
Нарушение процесса отделения плаценты. Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.
Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки.
Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.
Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:
а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль,
солевой раствор, окситоцин внутривенно;
б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:
1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.
17. Роды при тазовых предлежаниях плода
Различают:
1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища;
2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе (или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в голеностопных суставах;
3) ножное предлежание, если ко входу в таз обращены ножки плода, причем выделяют полное ножное предлежание, если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит одна ножка.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. Ягодицы менее плотные, менее округлены, имеют меньший объем и не баллотируют. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы, подвижную головку. После излития вод и при наличии родовой деятельности начинается продвижение плода по родовым путям матери. В биомеханизме родов при тазовом предлежании различают шесть моментов.
Первый момент. При этом ягодицы совершают внутренний поворот при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с продольной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.
Второй момент заключается в боковом сгибании поясничной области плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом происходит боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.
Третий момент. Внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.
Четвертый момент – это боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода. Он заканчивается рождением плечевого пояса и ручек.
Пятый момент – внутренний поворот головки. В один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода.
Шестой момент. Сгибание головки заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода).
Ведение родов при тазовых предлежаниях
Роды при тазовом предлежании стоят на грани между физиологическими и патологическими. Все беременные с тазовым предлежанием госпитализируются за 2 недели до предполагаемого срока родов. В первом периоде наблюдают за женщиной. В период изгнания с момента прорезывания ягодиц возникает опасность гипоксии плода. После прорезывания ягодиц оказывают акушерское (ручное) пособие по Цовьянову или классическим способом.
18. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза.
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером, он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером, что составляет 9,5– 10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмоа родов.
Первый момент – разгибание головки.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида.
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
