Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Закрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей УКЖ или УКЛ либо УО. Задача ассистента сводится к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. При использовании УКЖ второй ряд швов на верхнюю часть культи желудка накладывается также с помощью скобок. Ассистент при этой манипуляции только удерживает сам аппарат в удобном для хирурга положении. При наложении ручного серозно-мышечного шва после использования УКЛ или УО функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложения первого ряда швов.
Зашивание открытой культи желудка производится вручную. Наиболее удобным здесь является непрерывный инвагинирующий шов Шмидена, первый стежок которого проводят через самую верхнюю точку культи - через саму малую кривизну-и завязывают. Для инвагинации этого участка культи в ее просвет ассистент держит конец нити натянутым до тех пор, пока над ним не будут затянуты по меньшей мере два последующих стежка непрерывного шва, после чего начальный конец нити можно обрезать. Дальнейшее ассистирование при выполнении этого этапа такое же, как и при наложении любого непрерывного шва. Помощь при наложении второго ряда швов также не имеет каких-либо особенностей.
Проделывание отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки. Для наложения поз ад иобод очного гастроэнтероанасто-моза в бессосудистой зоне mesocolon проделывают "окно". Для того чтобы правильно определить эту зону, ассистент приподнимает двумя руками и слегка растягивает поперечную ободочную кишку, показывая хирургу "на просвет" архитектонику ее сосудов. После выбора места и проделывания "окна" ассистент, не отпуская кишку из рук, откидывает ее вверх, давая хирургу возможность обнаружить край связки Трейтца, начальную часть тощей кишки и выбрать петлю необходимой длины. Ассистент подхватывает проведенную через mesocolon петлю, удерживая ее за приводящий отдел, и опускает ободочную кишку на свое место.
Подшивание приводящей петли к культе желудка. При выполнении резекции по Гофмейстеру - Финстереру ассистент низводит культю желудка за жом, лежащий в месте будущего анастомоза, вниз и вправо, а приводящую петлю тощей кишки подтягивает вверх к верхней точке зашитой части культи желудка и удерживает ее в таком положении при наложении первого шва, после чего отпускает кишку, но продолжает подтягивать культю желудка, пока кишка не будет подшита на всем протяжении.
Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Методика наложения гастроэнтероанастомоза, в том числе и в качестве завершающего этапа резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, приводилась выше. Остановлюсь на некоторых деталях наложения гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1. Этот анастомоз "конец в конец" довольно узкий и потому требует особенно тщательного выполнения. Он так же, как и любой анастомоз такого типа, имеет две опасные зоны-по углам, одна же из них- в месте стыка трех швов у зашитой части культи желудка - является критической.
Подшивание задней стенки культи желудка к задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно производить до ее пересечения. Задача ассистента при этом состоит в удержании удаляемой части желудка в таком положении, чтобы задняя стенка двенадцатиперстной кишки была расправлена по плоскости и максимально приближена к культе желудка. Для этого ассистент должен придавить ее влево через переднюю стенку положенным поперек нее пальцем и перекинуть через этот палец удаляемую часть желудка (рис. 73). После наложения заднего ряда сероз if о-мышечных швов двенадцатиперстную кишку пересекают в два этапа и удаляют препарат, а затем раскрывают и просвет культи желудка. Дальнейшая техника ассистирования при наложении этого анастомоза не отличается от описанной выше, но требует особой осторожности и укрепления опасных зон.
73. При наложении заднего ряда швов ГДА ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.
Подшивание культи желудка. Завершающим этапом резекции по Гофмейстеру - Финстереру является подшивание краев отверстия в mesocolon к культе желудка. Иногда этот этап выполняют до наложения анастомоза.
Задача ассистента заключается здесь в том, чтобы, слегка подтягивая за культю желудка сразу за анастомозом и максимально сместив вверх края окна в mesocolon, последовательно подавать хирургу участки стенки культи и брыжейки для наложения отдельных швов по всей окружности.
Межкишечные соустья. При наложении гастроэнтероанастомоза с длинной петлей тощей кишки и при резекции по способу Ру операция завершается наложением межкишечного анастомоза по Брауну или У-образного анастомоза по Ру. Техника этих операций и задачи ассистента приведены выше, а также будут упомянуты в разделе об операциях на кишечнике.
Атипичные резекции желудка. Атипичные резекции желудка производят редко и по специальным показаниям. Наиболее простым, но вынужденным видом атипичной резекции является иссечение язвы, выполняемое обычно в виде клиновидной резекции участка малой кривизны. Круговое иссечение участка одной из стенок желудка также является, по сути дела, резекцией. Оно объединяет в себе элементы гастротомии и гастрорафии, чем и определяются задачи ассистента при этой операции.
Клиновидная резекция. В показанных случаях операция выполняется и со стороны большой кривизны. Мобилизация большой или малой кривизны на необходимом участке производится вплотную к стенке желудка с перевязкой только внеорганных желудочных веточек желудоч но-сальников ой, левой или правой желудочной артерий с сохранением их стволов. При этом ассистент должен тщательно оберегать такой ствол от повреждения, подведя под него палец и осторожно оттесняя от желудка. Натягивающиеся желудочные веточки требуют осторожного обращения. Перевязывать их вплотную к месту отхождения от ствола и к месту впадения в стенку желудка не следует.
Иссекаемый клин формируют с помощью наложенных на обе стенки желудка под углом друг к другу двух жомов или двух аппаратов УКЛ (УО). Ассистент удерживает эти инструменты так, чтобы между их соприкасающимися концами не образовывалось промежутка. Перед иссечением участка желудка подкладывает под него марлевую салфетку, обрабатывает рассеченные поверхности спиртовым раствором йода и далее обеспечивает зашивание стенок так же, как и при зашивании верхней части культи при типичной резекции желудка.
Продольная резекция. При продольной резекции иссекается большая или меньшая часть большой кривизны желудка. В зависимости от конкретных показаний и условий выполнения этой операции мобилизация большой кривизны производится либо с частью большого сальника, либо с пересечением, либо с сохранением стволов желудочно-сальниковых сосудов. Задачи ассистента при выполнении этого этапа зависят от избранного метода и аналогичны описанным выше.
Резекцию производят с помощью жомов либо аппаратов (УКЖ, НЖКА и др.). При необходимости аппарат накладывают по линии пересечения повторно. В таких случаях ассистент удерживает уже отсеченные участки желудка, пока хирург накладывает аппарат по дальнейшей линии его пересечения, а также сопоставляет переднюю и заднюю стенки и следит за тем, чтобы в участках стыка механических швов не образовывалось непрошитых зон, а также чтобы механические швы не наслаивались один на другой.
При зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва обязанности ассистента обычны.
Поперечная резекция. Среди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекция с сохранением пилорического жома, как вариант способа Бильрот-1.
Ее отличия от типичной резекции по Бильрот-I, определяющие особенности ассистирования, заключаются в следующем:
- мобилизация желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производится с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;
- дистальная культя желудка в пилорическом отделе пересекается циркулярно послойно в два этапа;
- иссекается слизистая оболочка желудка в дистальной его культе;
- анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируется "конец в конец" по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1.
Все перечисленные этапы были описаны порознь выше. Этим и определяются особенности ассистирования. Иссечение же слизистой оболочки производится без рассечения передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. В данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то время когда хирург подтягивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.
