Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем
Профилактика.
Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ, иммунизация против гепатита В является наиболее эффективным способом предупреждения этой инфекции.
Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе, – часть всеобщей стратегии ликвидации гепатита В в США. Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством рутинного скрининга всех беременных, рутинную вакцинацию всех новорожденных, вакцинацию более старших детей подверженных высокому риску инфицирования (например, наркоманов или жителей тех районов страны, в которых ВГВ-инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности), вакцинация взрослых с высоким риском заболеваний печени.
Вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первостепенное значение для профилактики ГВ в США. Все лица, посещающие клиники ЗППП, или лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц с хронической ВГВ-инфекцией, наркоманы, алкоголики подлежат вакцинации от гепатита В. Им внушают необходимость принятия мер, снижающих данный риск заражения (т. е. использование презервативов, применения нестерильных игл и шприцев и т. д.). Особому вниманию подлежат лица, которым недавно диагностировано любое из ЗППП, имеющие более одного полового партнера в последние 6 мес., посетители клиники ЗППП и проститутки.
Глава 7. Смешанные инфекции урогенитальной области
Установлено, что в подавляющем большинстве случаев манифестные формы хламидиоза или трихомониаза сочетаются с другими ЗППП и особенно часто с папилломавирусной инфекцией человека. (Кубанова А. А. и др. 1996). Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее и на их фоне чаще возникают различные осложнения. Это обстоятельство объясняется рядом социальных и патогенетических факторов. Среди них первоочередного внимания заслуживают поведенческие установки – сексуальная активность, частота смены половых партнеров и их число, возраст, в котором начата половая жизнь, бытовые привычки, а также гормональный и иммунный статус, гинекологический и/или урологический анамнез (наличие ЗППП в прошлом и результативность их лечения).
Смешанные инфекции не всегда наблюдаются в манифестной форме. Полагают, что результатом их сочетанного влияния является хронизация процесса, формирование стойких воспалительных (чаще уже неспецифических) изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Благодаря исследованиям последних 2-3 лет дополнительно доказано, что каждая из инфекций мочеполовых органов влияет на развитие манифестных проявлений ВИЧ-инфекции, подавляя Т– и В-клеточные звенья регуляции иммунитета, истощая буферную емкость среды и вызывая микробиоценоз из-за постоянного поступления продуктов воспаления, детрита ткани и клеток, снижения защитных свойств слизистых оболочек и секрета железистого аппарата мочеполовых путей, обусловливая развитие патологического аутоиммунного состояния (Кубанова А. А. с соавт., 1996). Одним из наиболее часто констатируемых ЗППП, сопровождающихся высоким риском развития осложнений, является бактериальный вагиноз, который оценивается как одно из главных условий, способствующих распространению ЗППП и особенно генерализации папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). Объясняется этот феномен достоверной корреляцией между ДНК ВПЧ и повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов, пептострептококков, микроорганизмов рода мобилинкус и др., а также выраженным цитопатическим действием цитотоксина микроорганизменных патогенов на защитную функцию эпителия (Коршунов В.М., Кафарская Л.Р. и др., 1995). Так как при этих условиях любые гинекологические и урологические манипуляции и даже щадящая криодеструкция кондилом могут быть потенциально опасными из-за возникновения или развития воспалительного или неопластического процесса, предлагается:
1. всестороннее обследование для выявления ассоциированных ЗППП и их лечение;
2. коррекция иммунного статуса в процессе лечения;
3. применение максимально щадящего метода деструкции с дозированной криокоагуляцией (температура воздействия около минус 180-190°С);
4. сразу после криокоагуляции местное использование антимикотических и противомикробных препаратов, своевременное и безболезненное удаление остатков коагулированной ткани;
5. применение местно средств в виде кремов или мазей противовирусного действия, способствующих также быстрой эпителизации эрозированных участков.
Учитывая сложность кофакторных взаимоотношений в патогенезе смешанных инфекций урогенитальной области, рекомендуется в их комплексном лечении объединить усилия дерматовенерологов, вирусологов, микробиологов, онкологов и фармацевтов.
Несмотря на отсутствие патогномоничных признаков ЗППП, комплексный анализ тех или иных признаков позволяет поставить диагноз с высокой степенью достоверности.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Клинический синдром, являющийся результатом распространения микроорганизмов из влагалища и канала шейки матки в эндометрий, маточные трубы и/или смежные структуры. У женщин, жалующихся на боли в нижней части живота, причиной которых не являются другие состояния (такие, как внематочная беременность, острый аппендицит, функциональные боли), должны присутствовать все следующие клинические признаки:
• болезненность при пальпации нижней части брюшной стенки;
• болезненность при изменении положения шейки матки, обнаруживаемая при бимануальном исследовании;
• болезненность в области придатков матки. Кроме перечисленных, должен также присутствовать хотя бы один из следующих признаков:
• случай заболевания соответствует клиническому определению гонореи или хламидиоза;
• температура тела превышает 38 °С;
• лейкоцитоз;
• гнойная жидкость в брюшной полости, полученная при пункции прямокишечно-маточного углубления или при лапароскопии;
• тазовый абсцесс или воспалительный конгломерат при бимануальном исследовании или УЗИ;
• пациентка была в сексуальном контакте с партнером, у которого установлен диагноз гонореи, хламидиоза или негонококкового уретрита.
Глава 8. Венерическая лимфогранулема
Венерическая лимфогранулема (син.: паховая лимфогранулема, 4-я венерическая болезнь, болезнь Никола-Фавра, венерический паховый лимфогранулематоз, венерическая лимфопатия, тропический, климатический бубон) – хроническое заболевание, передающееся половым путем. Широко распространено в Африке, Азии, Австралии, Южной и Латинской Америке. Периодически встречается в городах Северной Америки, Европы и России.
Этиология. Заболевание вызывается одним из трех серотипов Clamydia trachomatis: L-1, L-2, L-3. Эти серотипы трудно дифференцировать от серотипов, вызывающих трахому и урогенитальный хламидиоз.
Возбудитель проникает только через поврежденную кожу и слизистые оболочки. От места внедрения возбудитель попадает в лимфатические пути, вызывая явления тромболимфангита, перилимфангита и перилимфаденита.
Эпидемиология. Инфицирование происходит при половых контактах, и реже в бытовых или производственных условиях. Передача инфекта возможна прямым путем при непосредственном контакте и косвенно через предметы бытового обихода, интимного туалета, инструментарий, загрязненные гнойными выделениями.
Клиника. Инкубационный период составляет 3-7 дней, но может удлиняться до 4-6 нед. Первичный аффект – эрозия, язвочка, папула или пустула на фоне резко отечного, эритематозного основания. Нередко наружной манифистации заболевания предшествуют продромальные явления: субфебрильная температура, недомогание, мышечная и суставная боль. Первичные элементы могут быть единичными или множественными. Они безболезненны, быстро исчезают и часто остаются незамеченными. Наиболее частая их локализация у мужчин на головке полового члена, наружной или внутренней поверхности крайней плоти, в межъягодичной складке, на мошонке; у женщин – на больших и малых половых губах, стенке влагалища, на шейке матки. Возможно и экстрагенитальное возникновение первичного аффекта, например, на губах, языке, слизистой оболочке гортани. Через несколько дней после появления первичные элементы эрозируются или изъязвляются, но имеют тенденцию к самопроизвольному разрешению.
Спустя 1,5-2 мес. наступает вторичный период болезни, манифестирующий симптомами распространения и генерализации процесса, лимфатические узлы резко увеличиваются в размерах – поли– и периаденит. Затем наступает их гнойное расплавление с образованием глубоких язв, свищей, из которых выделяется обильное гнойно-кровянистое содержимое. Часто происходит распространение инфильтративного процесса в глубжележащие органы и ткани, метастическое поражение отдаленных лимфатических узлов, внутренних органов, костей, суставов. Активная диссеминация процесса у части больных проявляется поражением кожи в виде полиморфных эффлоресценций, напоминающих многоформную экссудативную эритему, узловатую эритему или аннулярную гранулему. В дальнейшем при отсутствии лечения или нерациональной терапии присоединяются эндогенная интоксикация (потеря аппетита, гипертермия), флебиты, ириты, кератиты, менингиты, поражения печени, почек, селезенки, легких, костей, суставов, сопровождающиеся высокой СОЭ, лейкоцитозом, лимфопенией и моноцитозом.
