Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
Классификация
В современном акушерстве разрывы матки классифицируют по нескольким показателям.
I. По времени происхождения разрыв матки может быть:
1) во время беременности;
2) во время родов.
II. По патогенетическому возникновению:
1) самопроизвольные разрывы матки:
а) механические (в результате механического препятствия для родоразрешения при здоровой стенке матки);
б) разрывы матки в связи с патологически измененной стенкой матки;
в) сочетание механического фактора и патологических изменений в стенке матки;
2) насильственные разрывы матки:
а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
III. По клиническому течению разрывы матки подразделяются на:
1) угрожающий разрыв матки;
2) начавшийся разрыв матки;
3) совершившийся разрыв.
IV. По характеру повреждения стенки матки бывают:
1) трещина (надрыв);
2) неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
3) полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
V. По локализации могут быть:
1) разрыв дна матки;
2) разрыв тела матки;
3) разрыв нижнего сегмента матки;
4) отрыв матки от ее сводов.
Этиология и патогенез
Основной причиной, приводящей к разрыву матки, в настоящее время является сочетание патологических изменений стенки матки и механического фактора. Патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим моментом к разрыву матки, тогда как механическое препятствие разрешает ситуацию в пользу разрыва матки.
Существует также теория предрасполагающего разрыва матки, которая связывает возможность разрыва матки с перерастяжением и истончением нижнего сегмента матки в родах. Под влиянием родовой деятельности, изгоняющей плод в нижний сегмент, происходит разрыв матки в этом месте.
Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многочисленны: узкий таз, крупный плод, неправильное вставление головки, неправильное положение плода, наличие фиксированной в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.
На настоящий момент также известно, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани. В результате этого мышца матки становится дряблой, легко может произойти разрыв матки. И разрыв в этой ситуации, как правило, происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.
Следует отметить, что причин функциональной неполноценности миометрия матки очень много, в том числе недоразвитие матки (инфантилизм) и пороки развития матки, рубцовые изменения после неоднократных абортов, осложненное течение послеродового периода предыдущих родов, хроническая инфекция и воспалительные процессы в матке.
Клиника
В зависимости от того, произошел или еще нет разрыв стенки матки, появляется определенная симптоматика.
Симптомы угрожающего разрыва матки возникают во втором периоде родов, и связано это с наличием препятствия для прохождения плода. Отмечается беспокойное состояние роженицы, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, и все это происходит на фоне введения обезболивающих и расслабляющих мускулатуру матки препаратов. Родовая деятельность при этом может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; в свою очередь вне схваток матка не расслабляется. У повторнородящих женщин тем не менее родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Визуально же отмечается выраженное перерастяжение матки, особенно истончается область нижнего сегмента, а при его ощупывании женщина чувствует боль. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, при этом матка несколько изменяет свою форму и напоминает песочные часы. Отмечается также болезненное мочеиспускание, часто учащенное, отсутствие же мочеиспускания свидетельствует о сдавлении мочевого пузыря. При несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери отмечается высокое стояние головки над входом в малый таз.
Хочется отметить, что клиническая картина разрыва матки у неоднократно рожавших женщин не столь ярко выражена, как у первородящих. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва матки нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.
Симптомы начавшегося разрыва матки.
В большинстве случаев все симптомы, что присутствовали при угрожающем разрыве матки, сохраняются. В свою очередь происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или сопровождаются резкой болезненностью. Из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Отмечаются признаки гипоксии плода, что проявляется нарушением ритма и частоты сердечных сокращений плода.
До конца трудно отделить признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции.
Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв матки от начавшегося при наличии рубца на матке. Жалобы женщины расплывчивы: отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Тем не менее при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке. У некоторых женщин пальпаторно можно определить истончение некоторых участков рубца.
Тактика лечения
В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь помощь женщине заключается в медикаментозной остановке родовой деятельности. В дальнейшем при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно – путем кесарева сечения. Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями стенки матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. В связи с этими же причинами осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще. Как правило, со стороны плода также отмечаются осложнения. Вследствие внутриутробной гипоксии у него развиваются различные патологические изменения. Однако в настоящее время реанимация новорожденных выполняется на высоком уровне, что связано с достаточной квалификацией врачей-педиатров и хорошей оснащенностью родильных домов необходимой аппаратурой.
Симптоматика совершившегося разрыва матки.
Как правило, симптомы произошедшего разрыва матки выражены достаточно ярко и четко. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. Плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения, хотя чаще кровотечение продолжается в брюшную полость. При большом объеме кровопотери и большом участке разрыва стенки матки, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, пульс становится реже, женщина теряет сознание и т. п.).
Если в этот момент не будет оказана быстрая и адекватная медицинская помощь, женщина погибнет.
Материнская смертность при совершившемся разрыве матки достигает 80 %. Главной причиной смерти является геморрагический шок, который обусловлен массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей.
Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, не всегда сопровождается столь яркой симптоматикой. Отмечается появление в процессе второго периода родов кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки.
Симптоматика разрыва матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения.
Симптоматика разрыва матки по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения может быть не всегда яркой. Зачастую отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Такая симптоматика характерна лишь в том случае, если разрыв матки ограничился областью старого послеоперационного рубца и не переходит на неизмененную мышцу, или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем.
