Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
Наличие гипнотического состояния (фазовые явления) в коре головного мозга при шизофрении объясняет и механизмы так называемой «реализации» или «объективации», участвующие в становлении бреда, по которым то или другое субъективное переживание больного — идея, представление, желание — принимают для него характер объективной действительности, реальности, становятся бредом. Явление это, получившее в психопатологической литературе еще название «проекции», раньше объяснялось с порочных фрейдистских положений или наивно психологически за счет аффективных потребностей больного. В действительности же в основе лежит гипнотическое состояние коры (уравнительная, парадоксальная или ультрапарадоксальная фазы). В нормальном состоянии раздражения, падающие на организм из внешней среды или возникающие внутри организма вызывают адекватные реакции и обусловливают восприятие, на котором строятся суждения человека и его понимание окружающей действительности; при наличии фазовых состояний в коре головного мозга, слабые раздражители, например, едва заметные ощущения, приобретают равное (уравнительная фаза) или даже большее значение, чем сильные раздражители (парадоксальная фаза); воспоминания и представления (следовые раздражители), иногда противоречащие опыту, желаниям больного (ультрапарадоксальная фаза) могут принимать характер реальности.
Следствием фазовых состояний, преимущественно парадоксальной фазы, являются также иллюзорно измененные восприятия окружающего, отображающие часто аффективные переживания больных («больные пункты»). Если роль галлюцинаций в бреде отмечалась давно, то роль сложных иллюзий недооценивалась. Иллюзорные восприятия или зрительного, или слухового характера, или в области общего чувства можно констатировать при любом остром бредовом синдроме. Таким образом, патофизиологические сдвиги в высшей нервной деятельности лежат в основе и нарушения ощущений, и восприятий, и мышления, и бредового синдрома в целом.
Учение И. П. Павлова о сигнальных системах освещает проблему бредообразования с другой стороны. Клиника шизофрении показывает значительную роль различных нарушений деятельности сигнальных систем и их диссоциации в формировании шизофренической симптоматики, в особенности бреда. В ранних стадиях развития бреда выступают преимущественно нарушения первой сигнальной системы и подкорки (расстройства мышления и речи хотя и имеются, но менее заметны — бредовые суждения носят колеблющийся, неуверенный характер). При этом у больных появляются страхи и другие патологические аффекты и ощущения, а также различные изменения восприятия. В выраженных бредовых синдромах выступают различные нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой (формирование бредовых убеждений, систематизация) и, что особенно существенно, выявляется диссоциация деятельности сигнальных систем, патологическая гипертрофия той или другой из них. При исследованиях по двигательной методике с речевым подкреплением установлена, как наиболее характерное явление, эта диссоциация сигнальных систем при параноидной форме шизофрении, выражающаяся в отсутствии или задержке элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, в неполноте, неточности или полном искажении словесного отчета, а также в патологической гипертрофии деятельности второй сигнальной системы в отрыве от первой.
Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на нарушения мышления и речи, встречающиеся почти постоянно у больных параноидной формой шизофрении в бредовых синдромах (преследования, отношения, воздействия). Кроме того, происходит формирование патологических взаимосвязей между личностью больного и окружающей его средой, которые могут быть также отнесены к нарушению второй сигнальной системы. Сюда относится иносказательная речь в бреде значения (при этом больной усматривает в нейтральных предметах, повседневных действиях и движениях людей, не имеющих к нему отношения, особый иносказательный язык), всевозможные «влияния» взглядами, движениями, необычными действиями (бред воздействия). Возникающая диссоциация сигнальных систем — явное нарушение деятельности второй, иногда с преобладанием первой — в указанных бредовых синдромах обусловлена, как можно думать, возникающим торможением коры, главным образом во второй сигнальной системе. То же имеет место в сновидном и сумеречном состояниях, при которых, как указал И. П. Павлов, частично выключается система вторых сигналов и наступает оживление первых сигналов.[58])
В ипохондрическом бреде и бреде физического воздействия на первый план выступает нарушение внутренней среды организма — интероцептивных связей, относящихся главным образом к первой сигнальной системе, однако, поскольку в клинику этих бредовых синдромов включаются и патологические суждения и размышления, нарушение первой сигнальной системы протекает в тесной связи с нарушением второй сигнальной системы.
Таким образом, учение И. П. Павлова дает нам возможность понять генез основных бредовых синдромов при шизофрении (преследования, отношения, воздействия) в новом аспекте, как нарушение не только мышления, но и основной человеческой сигнализации — речи. Единство речи и мышления выступает также, таким образом, в их совместном нарушении и в патологии. Однако они не нарушаются всегда в равной мере. В различных формах бреда и различных стадиях заболевания выступает больше нарушение то одного, то другого из этих компонентов единого целого.
Расстройства мышления (в единстве с расстройством речи) встречаются почти у всех больных шизофренией с наличием параноидного синдрома, но выраженные нарушения речемыслительной деятельности в качестве основы бреда мы имеем преимущественно в несвежих стадиях параноидной формы шизофрении.
Явление систематизации бреда нельзя рассматривать просто как реакцию личности больного, его попытку внести ясность в свои отрывочные бредовые переживания, как это наивно представляли себе старые авторы. Систематизация возникает в особых состояниях, чаще всего по ночам (как можно думать, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием) и является выражением патологической гиперпродукции мышления, часто принимающего образный или фантазирующий характер, как мы это установили в отношении некоторых парафренических синдромов. Это усиленное бредовое творчество в более поздних стадиях заболевания, формирование на основе перестройки мышления и его патологической гиперпродукции пышных систем бредовых убеждений, являющихся клиническим выражением более тяжелого поражения личности — помешательства, как такового, указывает вместе с тем на более активное вовлечение в болезненный процесс высших, позднейших мозговых систем (коры), с которыми связано человеческое мышление. Отсюда и неблагоприятный прогноз в этих случаях.
До известной степени бредово-фантазирующее творчество больных, «обрастание» свежих симптомов выдумками, точно так же, как их стереотипизация, имеет место при всех бредовых, а также и при различных других шизофренических синдромах с прогрессированием заболевания. Механизмы этой бредовой продукции представляют качественное отличие от фантазий и воображения, наблюдающихся у больных с сверхценными идеями.
При всем этом бред у больного возникает в человеческой среде, в тесном единстве с нею. Все социальное окружение больного, его предшествующие переживания и опыт, так же как и соматогенные моменты (экзо- и эндогенного происхождения), могут способствовать появлению бреда или, наоборот, в легких случаях задержать его развитие. Мы часто наблюдали у наших больных зависимость появления бреда преследования и отношения от определенных травматизирующих или угрожающих ситуаций, их отображение в нем. Роль этих психогенных факторов не может быть сведена к патопластике, так как они обусловливают формирование «больных пунктов» в коре, в которых концентрируются те механизмы застойного возбуждения или торможения, которые лежат в основе бреда.
Клинической спецификой шизофрении, одним из основных ее нарушений, процессуально обусловленных, является измененное отношение больного к человеческому коллективу — отчуждение, недоверие, отгороженность[59]). То же расстройство в выпуклой, конкретной, как будто отграниченной форме мы имеем в большинстве бредовых синдромов, но оно выступает при другой степени глубины и распространения торможения в коре (при наличии фазовых состояний). На этой основе происходит на каждом шагу формирование патологических условных связей между больным и коллективом, касающихся различных сторон текущей жизни больного, но больше всего «больных пунктов». Часть этих патологических (бредовых) связей в легких и начальных стадиях процесса носит нестойкий характер. В более поздних стадиях процесса они фиксируются в связи с патологической инертностью раздражительного процесса, приобретая более прочный ригидный характер, прогрессивно нарастая и включая в себя все новые раздражители (генерализация, систематизация бреда).
