Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие
Лабораторная и инструментальная диагностика
При исследовании больных с подозрением на ХП лабораторные данные имеют вспомогательное диагностическое значение. В общем анализе крови может выявляться та или иная степень анемии, а также фазовые изменения, характерные для обострения инфекционновоспалительного процесса (лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, увеличение СОЭ). При биохимическом анализе у истощенных больных обнаруживается гипопротеинемия, а при вторичном диабете – гипергликемия. При монотонно текущем ХП повышения ферментов в крови, в частности гиперамилаземии, может не наблюдаться, а при обострениях уровень ферментов, как правило, повышается, причем иногда до высоких цифр. Соответствующее этому повышение уровня ферментов наблюдается и в моче.
В кале при стеаторее обнаруживают нейтральный жир и мыла, причем содержание желчных кислот оценивается нормальным (разумеется, при нормальной проходимости желчных путей). При креаторее, связанной с недостаточным ферментативным расщеплением белков, в кале содержатся малоизмененные мышечные волокна. Современным методом оценки внешнесекреторной функции ПЖ является эластазный тест (фермент продуцируется ацинарными клетками железы, в процессе пассажа по кишечнику не разрушается, поэтому определение его концентрации в кале является объективным критерием оценки состояния экзокринной функции железы.) Некоторое диагностическое значение имеет исследование ферментов (преимущественно амилазы) в пунктатах содержимого ложных кист, а также в плевральном экссудате, иногда осложняющем течение ХП.
Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полости имеет больше академическое значение в диагностике ХП, однако, характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или достаточно крупными обызвествленными конкрементами в панкреатическом протоке (рис. 131).
Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позволяющая контрастировать вирсунгов проток, выполняется в ходе эндоскопического исследования (подробнее см. ниже) (рис. 132).
Контрастное исследование желчных путей (холангиография) необходимо, в первую очередь, больным с билиарным ХП или подозрением на таковой. Она осуществляется либо непрямым методом с пероральным или внутривенным введением контрастного вещества, который, к сожалению, не обеспечивает достаточное качество снимков и вообще неприменим у больных с обтурацией желчных путей, либо методом прямого контрастирования. Последнее достигается при уже упоминавшейся РХПГ, а также с помощью чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря, в том числе под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа (рис. 133).
Рис. 131. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (поджелудочной железы) при хроническом кальцифицирующем панкреатите. На снимке видны крупные кальцинаты в проекции поджелудочной железы на всем протяжении (во всех отделах поджелудочной железы)
Рис. 132. Ретроградная панкреатикография при хроническом панкреатите. На снимке виден резко расширенный главный панкреатический проток
При блокированном камнями или отсутствующем (после холецистэктомии) пузыре возможно введение контрастного вещества путем пункции внутрипеченочных желчных протоков. В случае наличия желчного свища контрастирование достигается в результате фистулографии.
Рис. 133. Ретроградная холангиопанкреа-тография. Контрастированы желчные протоки и желчный пузырь и главный панкреатический проток. Имеется продленное сужение (симптом «мышиного хвостика») терминального отдела общего желчного протока (панкреатическая часть) и резкое расширение главного панкреатического протока с нечеткостью его контуров
На основании холангиографии можно судить о наличии желчных конкрементов, расширении, деформации или стенозировании желчных путей, наличии препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Существенное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование желудка и особенно двенадцатиперстной кишки.
При рентгенографии желудка исключаются его органические поражения, могущие иметь отношение к патогенезу панкреатита, и иногда выявляются деформации, связанные с изменениями в ПЖ, например, вдавления при наличии псевдокист, опухолевидной формы ХП и т. д. (рис. 134).
Рис. 134. Деформация контура выходного отдела желудка и разворот двенадцатиперстной кишки при кисте головки ПЖ
Дуоденография дает возможность судить о свободном пассаже бария через двенадцатиперстную кишку или же о наличии дуоденостаза, как уже упоминалось, имеющего значение в патогенезе ХП. Информативным методом является рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях медикаментозной (искусственной) гипотонии, достигаемой предварительным введением спазмолитиков, например, атропина. Характерными признаками ХП, выявлению которых способствует гипотония, является расширение подковы двенадцатиперстной кишки вследствие увеличения размеров головки поджелудочной железы, наличие на медиальной стенке нисходящего отдела кишки широкого дефекта наполнения, иногда стенозирующего просвет и затрудняющего пассаж бария (рис. 135).
Рис. 135. Дуоденография с гипотонией. На снимке видно расширение подковы двенадцатиперстной кишки и сдавление кишки на уровне нисходящей и нижней горизонтальной ее ветвей увеличенной головкой поджелудочной железы
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная холангио-панкреатикография (РХПГ) позволяют визуально выявить изменения в двенадцатиперстной кишке, большом дуоденальном сосочке, а также контрастировать панкреатический и желчные протоки.
Для выполнения дуоденоскопии используются эндоскопы с боковым полем зрения. Исследование обычно осуществляется натощак, в специально приспособленном рентгеновском кабинете на аппарате, оснащенном электронно-оптическим преобразователем и серио-графом.
С помощью эндоскопа предварительно осматривают пищевод, где иногда выявляются расширенные вены подслизистого слоя, являющиеся результатом вторичной портальной гипертензии, затем желудок. В желудке нередко имеются проявления гастрита, в том числе эрозивного (в периоды обострений). Иногда видно оттеснение задней стенки желудка кпереди (при наличии панкреатических псевдокист, опухолевидной формы ХП).
В двенадцатиперстной кишке часто определяются признаки дуоденита, оттеснение медиальной стенки за счет увеличения головки железы, иногда суживающее просвет. Нередко на слизистой видны эрозии, иногда же изменения приобретают характер так называемого псевдотуморозного дуоденита, при котором стенка кишки становится ригидной, легко кровоточащей при контакте, что требует биопсии для исключения ракового поражения.
При осмотре большого дуоденального сосочка часто выявляются его изменения, имеющие связь с панкреатитом (папиллит, стеноз, папилломатозные разрастания, иногда также требующие биопсии для исключения рака сосочка, перипапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки и т. д.).
Если решено осуществить РХПГ, в фатерову ампулу через канал фиброскопа вводят специальный тефлоновый катетер с наружным диаметром 1,8 мм, а через него – водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (верографин, урографин и др.), избегая избыточного давления, после чего делают снимок (рис. 136).
Рис. 136. Нормальная ретроградная панкреатикограмма. На снимке виден контрастированный на всем протяжении нерасширенный главный панкреатический проток (указан толстой стрелкой) и добавочный (санториниев) панкреатический проток (указан тонкой стрелкой)
На рентгенограмме могут быть обнаружены характерные для ХП признаки: расширение главного панкреатического протока иногда в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стриктур, конкрементов, а также сообщающихся с протоком полостей (псевдокист).
На одновременно осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расширение вне-и внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз и т. д. Учитывая возможные осложнения РХПГ (острый панкреатит, острый холангит вплоть до развития бактериально-септического шока при наличии инфекции в протоках до РХПГ), это исследование выполняется в основном по абсолютным показаниям, перед операцией или с одновременной эндоскопической декомпрессией протоков.
Ультразвуковое исследование (сканирование) является одним из наиболее информативных и притом неинвазивных методов исследования ПЖ и должно осуществляться во всех случаях, когда подозревается ее патология (рис. 137–139).
Датчик располагается в эпигастральной области и его перемещают соответственно проекции железы на области левого и правого подреберий. В норме ПЖ имеет ровные, четкие контуры и гомогенную структуру, а диаметр главного панкреатического протока не превышает 1,5–2 мм. При патологии может выявляться общее увеличение размеров органа с равномерным уменьшением эхоплотности, свидетельствующее об отеке. Уменьшение размеров железы, неоднородность структуры, наличие мелких участков уплотнения ткани, а также нечеткость контуров могут говорить о фиброзных изменениях в железе, а небольшие резко выраженные эхоположительные узелки – об очаговом обызвествлении паренхимы. Эхоструктуры высокой плотности, расположенные в протоке и дающие феномен «ультразвуковой дорожки», являются признаком внутрипротоковых конкрементов. Жидкостные образования (ложные кисты, вялотекущие абсцессы) представляются на эхограмме округлыми участками значительно пониженной эхоплотности с более или менее четкими контурами и дорсальным усилением. Хорошо сформированные ложные кисты с жидким содержимым имеют округлую или овальную форму, гомогенны и окружены четко выраженной капсулой. Содержимое несформировавшихся кист и абсцессов может быть неоднородным из-за наличия в них, помимо жидкости, тканевых секвестров и детрита.
